惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
黑板
惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
一、概述
1.合篇意义：心、血脉
2.概念：
二、原文分析
第1条 寸口脉┬动──惊证：发于外，有所触
└弱──悸证：在于内，无所触
心中悸、心下悸──血虚──心失所养，神不守舍
脐下悸──下焦水饮上泛┬奔豚气
└癫眩，小便不利，
第12条 论火邪致惊证治
↓
发汗：伤及心阳 症状：悸、惊恐不安
第13条 论水饮致悸证治
半夏麻黄丸 心阳被遏
同学们好，我们开始上课。
今天的内容，要用两个学时把第十六篇讲完，首先我来讲一下十六篇，它的篇名叫做，《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》，本篇讲了几个病，“惊”是一个证，“悸”也是一个证，合起来是惊悸病。有吐血、衄血、下血，这是有关出血倾向的一类疾病。瘀血，这也属血证范畴，而胸满是属于瘀血病的一个兼症，实际上，合篇的意义，显而易见，惊悸病可以是功能性的，也有是器质性的病变，这是从心主血脉，心主神明的理论认识的，再看其临床表现，提出了什么证治。再一类，就是因为不管是吐血、衄血、下血，还是瘀血，又和血脉相关，所以，合篇的意义，就出于这些疾病与心和血脉的关系，比较密切，而合篇论述。
下面我来说一下概念，什么叫“惊”，咱们结合原文来说，第1条，叫做：
“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”（二类）
讲“惊”是什么？“悸”是什么？我想从原文分析，什么叫“动脉”，我们在讲《虚劳》篇的时候，曾经讲过，动脉象豆一样，但是，它属于虚劳的一种范畴，若寸口脉象出现豆粒转动的形状，这种动脉，称之为惊证临床可见脉，惊证，一般来说，是发于外，有所触，往往是有外因刺激，他（病人）马上就表现得惊恐，神志不安，伴发有心悸，这是一种情况，故所表现的“惊”，可以说与从外触发有关，它表现的症状是惊恐，精神不定，卧起不安，为精神症状，作为“悸”，那就是指的心悸了，这个弱脉一定是按起来虚软无力，咱们也是在《虚劳》篇讲过，大脉和极虚的脉都属于虚劳范围，这里是觉得脉虚软无力，或者是脉细软无力，重按的时候才能摸清楚，因此，属于弱，还是属于虚劳范畴，出现以心悸，为主要特征的主症，这就是源于内，属于内伤杂病范畴了，特别是他无所触，没有外因刺激，自己就感觉悸动不宁，心跳加快，在我们学的《金匮》的原文里面，有关“悸”的问题，我曾经说过，“筑筑然而跳动”，就是说心悸不安的症状，其中，我们原文中有“心中悸”，包括“心下悸”，还有就是“脐下悸”，原文里面，我们至今学了这么几种情况，在病机上，比方“心中悸”也好，“心下悸”也好，一般属于虚证，特别我说和心之间的关系，应该是血虚（心失所养，神不守舍），“脐下悸”我们学过两个条文，一个是五苓散证，《痰饮》篇里面讲的“脐下悸”，《奔豚气病》篇里面，有苓桂甘枣汤证，都是讲的下焦有水饮，水饮上犯的时候，出现“脐下悸”，但是，苓桂甘枣汤证，必须伴有奔豚气病的证，气从少腹上冲胸咽，得有冲气上逆的感觉，而五苓散证，条文讲因有水是癫眩，病人伴有眩晕，这两个尽管是都叫“脐下悸”，我给大家举的是两种情况，都是下焦的水饮上犯，但是，一类是奔豚气病，用苓桂甘枣汤，五苓散证，是《痰饮》篇里面我们讲的，算在狭义痰饮范围内，伴有癫眩症，同时应该有小便不利症，才能用五苓散，我这是说了两个情况，1.前者血虚，从病机上来分析，心失所养，神不守舍，见心悸。那么，2.水饮上犯又是两种情况，结合方证我来讲，它除了心悸以外，（1），应该伴有奔豚气的冲逆，（2），还伴随小便不利，癫眩。这在临床表现是不一样的，所以，作为张仲景，在《金匮要略》里面，有关心悸，还是脐下悸，有这样的说法。
总起来说，临床上，惊也好，悸也好，它不是分得这么严格，况且，又不是完全凭脉象来诊断，当然，病人若不介绍情况，医生摸脉便知，比方说“悸”，他（病人）肯定心率得快，至少得高于正常的72～78次／分，80～90次／分以上，最快的有160次／分以上的，那病人心动过速特别的难受，尤其是，心电图反映出来心动过速，但是，用一些调整心率的药物（西药），效果不好的时候，他（病人）求助你中医大夫，所以，现在不完全拘泥在，脉是动还是弱，来区分惊和悸，经常看到的就是，惊悸这个病，它是互相影响，互为因果的，所以，对“惊悸”的概念，我想我们《讲义》，在［释义］的最后一段话里面提出了，什么叫“惊悸”呢？既然难解难分，那么什么叫“惊悸”？症见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁，就是惊悸证，所以，就象我开始在《绪言》里面，说的一样，仲景对疾病，病证，症状，有的时候是混称的，你说“惊悸”是一个病不？因为它这里有方证，两个方证，一个半夏麻黄丸证，一个桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，也是简称桂枝救逆汤，那你说，它若不是个疾病，那你怎么分成两种病因？表现完全不同的方证呢，所以，惊悸也可以是一种疾病，而且范围非常广，咱们《讲义》叫做惊悸的病证，写的是为“惊悸证”，我现在说，惊悸还应该是一个疾病，他（仲景）举例辨证分型两种，出了两首方剂，一会我再给大家归纳，在咱们讲完证治以后，再看张仲景关于惊悸病的证治，还有哪些，这是关于概念。
咱们首先讲惊悸病，下面看第12条和第13条，是有关惊悸的证治，第12条讲的：
“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”（二类）
这个“火邪者”，实际上讲的是，惊悸病的发生是火邪致惊，火邪致惊，什么叫“火邪”，在病因上，就是用火针、烧针、熏、熨等，一些热的法，逼迫出汗导致的，所以，这也等于复习了，我们第八篇所讲的，“皆从惊发得之”；“皆从惊恐得之”，其中，有“火邪者”，就是由火邪强迫汗出，这种过分的、对病人有刺激的治法，引起的惊病，这个病因，我们概括就是属于火邪致惊，其它的症状还应该有什么呢？没有提，所以，这就得是从方测证，桂枝去芍药，为什么去芍药，加蜀漆，我们在什么地方学过蜀漆的用法呢？《疟病》篇，有个蜀漆散，这个一会我们再讨论，牡蛎、龙骨，这在《虚劳》篇里面，讲肾的阴阳两虚证的时候，用桂枝加龙骨牡蛎汤，现在他说加上牡蛎、龙骨，这都无所谓，前后反正是加龙骨、牡蛎了，我们简称叫桂枝加龙牡汤，现在这个方有加减，有变化，去掉芍药，加上了蜀漆，而且，后面还特别强调了叫“救逆”，显而易见，这病发得有点急，在治法上，一定得让它怎么样呢？对惊证得镇住，得有这种救逆的作用，也就是因为误治，或者逆治了，导致的这种惊病，它要用桂枝汤加减法，所以，可以简称叫做桂枝救逆汤，怎么加，怎么减，这里面提示，它应该有哪些症状呢？我觉得，一定得是惊惕不安的，他（病人）为什么会惊惕不巡呢？因火劫发汗损伤心阳，火劫，汗为心之液，所以，火劫误治也好，说逆治也好，伤及心阳，则心失所养，神不守舍，出现坐卧不宁，惊狂，心悸，这样的症状。说是惊，一定要伴有心悸症，而且有惊恐不安症，包括卧起不安，从精神上是惊恐的，从行动上表现卧起不安，都含在其中，这是临床表现，是个惊证，那么，这个方子为什么要去芍药呢？《伤寒论》112条讲了，“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，咱们应该结合起来学习，《伤寒论》里的112条。《伤寒论》123条又讲到，“太阳伤寒加温针，必惊也”，所以，火劫的治法容易致惊，去芍药的原因，就是因为它的酸敛之性，现在，因为涉及到心阳被伤，所以，要用桂枝汤，去补益心阳，急温心阳，一定要去掉芍药。
为什么要加用蜀漆？加用蜀漆的问题，我们《讲义》上特别是引证了，《中医杂志》的一篇文章，请大家看［选注］里面，提到了，《中医杂志》，1980年（11）：58页，常山以及蜀漆，常山苗（蜀漆），用量稍多就会导致恶心、呕吐，但是，出现这种反应的时候，又常常为产生效果的标志，这个度怎么把握的问题，临床上会常常出现卒发重症，心悸不宁、气短、四肢不通，而且脉来疾数，就是脉特别快，有的时候超过160次／分，心电图表现为室性或室上性的，阵发性心动过速，在一般药物难以控制的情况下，可以考虑用本方，它有通阳镇惊安神的作用，如果说没有蜀漆的话，用常山也可以，毕竟是药物的同类，那么，这个药入胃以后，比方说导致恶心呕吐的情况，特别是吐出来以后，痰涎也能裹出一些药汁出来，但是，心动过速施即恢复正常，心悸的症状能够消失，所以，他也体会，为什么这个方叫做“救逆汤”，认为这个效果比较迅速，能够治疗心悸证，另外，他（作者）也提到了，我们下面要讲的半夏麻黄丸，如果在原方的基础上，半夏麻黄丸，就是半夏加麻黄，1：1的比例，做成小蜜丸，他加上附子、炙甘草，再加上太子参这样的药，用来治疗心悸，特别是病态窦房结综合征，就是咱们平常简称的“病窦”，大家都知道，它就不是心动过速了，反而是心动过缓，都不足60次／分，就是有的时候，心率就40～50次／分，那种情况下，比方出现胃中不适，畏寒，神怠，脉迟的病例而奏效，就是说，这经方里面，这两张方子看起来都很简单，但是，你进行适当加减以后，就是有治心悸，就是心动过速，也可以治象病窦这样的心动过缓，比方说，在半夏麻黄丸的基础上，加炮附子，有的话加生附子，那就是看他（病人）手足厥逆不，手足厥逆，你就得生附子，炙甘草，太子参这样的药，都是补益心气，振奋心阳这样的作用，因此，对病窦有帮助。
1下面，我们来看一下13条，半夏麻黄丸证，是讲的心悸：
“心下悸者，半夏麻黄丸主之”（二类）
也是没有提症状，一般来说，刚才我讲了“悸”，特别“心中悸”、“心下悸”都是虚证，现在要讲的是水饮之悸，实邪，不是虚证，是实邪导致的心悸，这等于张仲景又给你举例说明，不要见到心悸都以为是虚证，水饮之悸，用半夏麻黄丸，显而易见，善用半夏来蠲饮降逆，是这样的作用，所以，功效的话，半夏，蠲饮降逆，麻黄，因为水饮上犯，水气凌心造成的心悸，在《痰饮》篇里面，关于水气凌心的问题，我们讲了苓桂术甘汤，特别是眩悸者，用小半夏加茯苓汤类似的方子，解决水气凌心证。现在由于水气凌心，心阳被遏，因此，要依靠麻黄的宣发之性，宣通心阳，这里面有一个什么，比较令人费解呢？因为现在的药理研究已经说，麻黄有麻黄碱、次麻黄碱的成份，它可以有很好的定喘作用，但是，麻黄也能够使血管收缩，血压升高，作为心悸的病人，有的时候心率就比较快，麻黄的用量还是“等分”，和半夏一样，我们说，从病因疗法上来说，一定得把水饮给它祛除，心阳被遏的情况就可以改善，麻黄怎么用的问题，你要靠宣发，就得是用生麻黄，你要定喘，就是用蜜麻黄，为了减弱它的副作用，一个是先煎去沫，再一个，就是在炮制上，用碎末末的麻黄绒减轻它的发汗力，取它的通阳作用，两条原文，如果从方测证，半夏麻黄丸的兼症，应该有咳唾清痰，涎沫，胸脘的痞闷，以及或喘、或呕，因为在《痰饮》篇里面，我给大家总结过一些代表症，它至少应该，除了心悸为主以外，可以兼咳，吐涎沫，胸脘的痞闷，“痞、喘、呕”，这都是饮邪可见，咱们说“水气凌心”，造成的心悸、痞、喘、呕，这些症应该兼有的，所以，作为饮盛而阳郁，用这个方子，半夏，蠲饮而降逆，麻黄，宣通阳气。
两个条文一起来说［按语］，第一，要复习一下仲景在经方里面，有几个是用桂枝汤去芍药的呢？我们都说，刚刚学过的，桂枝去芍药的这个组方，（1），厚朴七物汤，是桂枝汤和厚朴三物汤相合，他把桂枝汤的芍药去掉了，为什么？当时我在课堂给大家解释过，是治疗腹满病的表里同病，有腹满，但是腹不疼，所以去掉了芍药，因为一般腹痛加芍药，是通血痹，缓急而止痛的作用，现在，它是腹满而不痛，去掉了芍药，（2），我在《水气病》篇进了气分病，桂枝去芍药加麻辛附子汤，这个方子去芍药是什么道理？首先，我们考虑它病机讲的，是阳虚阴凝，大气不转，是这种大气不转的情况，导致饮停在心下了，所以，你必须解决通利气机的问题，才能保证大气一转，饮邪才易得散，那不叫做“大气一转，其气乃散”嘛？所以，对气分病来说，一定重点放在通利气机，然后解决它阳虚阴凝的问题，而芍药那种酸敛，不利于通利气机，这是关于气分病里面，为什么桂枝去芍药，加麻辛附子汤要去芍药，得从病机上来考虑，包括药物作用的道理，（3），咱们的这个条文里面，《讲义》上，请大家看一下［选注］，是《论注》，时间的关系，我就请大家看，倒数第3行开始，“惊则必有瘀结，故加常山苗蜀漆破血”，常山苗，那就是蜀漆，取它什么作用呢？它要破血的话，若有芍药在里，那有利于破血和助心阳吗？桂枝汤要解决心阳问题，加蜀漆的道理是要破血的，所以，我两个方一起来讲，这道理就是，咱们讲治疗疟病，说蜀漆散既能治疗牝疟，又能治疗湿疟，是取它的什么作用呢？祛痰截疟的作用。现在在这里面注家说，常山苗（蜀漆）还有破血的作用，因此，在桂枝救逆汤里面，加蜀漆的道理，是要解决血瘀，心中结邪的问题，各有各的侧重点，那个是从痰结上考虑的，这个是从瘀血、血结上考虑的，蜀漆有这个作用。现在加龙骨、牡蛎，我想这就是一阳一阴，它也说了，因为龙骨质甘而涩平，而牡蛎质酸咸寒，一阳一阴，以交其心肾，因此我们讲，龙骨、牡蛎的配伍，有潜镇摄纳的作用。现在，《论注》的作者徐忠可，他强调是一阳一阴交其心肾，等于帮助我们理解桂枝加龙骨汤，为什么对心肾不交更切合病情，他解释是一阳一阴交其心肾，以宁其散乱之神，所以，神不守舍的问题，龙骨、牡蛎潜镇摄纳，为什么要去芍药？他给怎么解释的呢，最后一句，“若桂枝汤去芍药，病不在肝脾，故嫌其酸收入腹也”，这就是去芍药，他认为，这病不在肝脾，在心，所以，要去其酸敛之性，去芍药，在《金匮》里面三用桂枝汤去芍药。
第二，（1），要复习一下，就是关于仲景对惊悸证治的认识，比方《痰饮》篇，都是水饮所作，水饮所作，涉及到心悸的问题，①在脾的话，温脾阳以化饮，苓桂术甘汤主之，②在肾的话，提出来肾气丸，温肾阳以化饮，③水饮在肺的话，我刚才说了，比方说半夏麻黄丸证，它应该兼有的症，比方兼喘证，④邪实气闭的、表证已解的喘证，水饮在肺的实证，用葶苈大枣泻肺汤，⑤若见呕证，那就是用小半夏汤，小半夏加茯苓汤，特别是眩悸者，一定要加茯苓，我曾经讲过，加茯苓的道理，就是治疗眩悸，这都是在《痰饮》篇里面提到的，现在用半夏麻黄丸，为什么？就是肺气郁闭，胃失和降所致，所以，用半夏蠲饮降逆，还用麻黄来通其心阳，这是等于教给咱们，标在肺，见心悸，还是见喘、呕，加减药有变化，主方肯定是治本的方，用苓桂术甘汤、肾气丸，作为肺为村的情况下，我觉得，这就是给一个提示，对于肺气郁闭，胃失和降出现的心悸，用半夏麻黄丸，这是饮邪致悸，（2），阳虚致悸，《伤寒论》里面，也提到了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，这个方子用于损伤心阳，火劫导致的心悸，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，还有桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，就是仲景对于止惊、镇惊，善用龙骨、牡蛎这个药对，潜镇摄纳。可见，水饮致悸，我觉得有这么三种情况，一个就是心脾阳虚的，饮停心下，苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤，半夏麻黄丸，这都是《金匮》提的三张方子，《伤寒论》有茯苓甘草汤，对心脾阳虚，饮停心下的心悸是同理的。第二种情况，是心脾阳虚，但是水停到脐下了，水停脐下，这个刚才我已经复习了，一个是奔豚气病里面的苓桂甘枣汤，还有一个，脐下悸兼癫眩、小便不利等证，用五苓散，这是心脾阳虚，但是水停在脐下，不是心下。第三种情况，就是心肾阳虚，饮停下焦，这就得用《伤寒论》里面提的，真武汤，也可以说脾肾双补，而对心悸有帮助，这是一类。（3），阴虚致悸，阴虚导致的心悸，就是我把这个虚证给扩展起来，都是张仲景的方，它提出来有阴虚致悸，但是，提出证了，没有提出方来，我觉得，①临床上最常见的，就是功能性的一种心动过速，咱们有时候一开方，如天王补心丹，有的时候，比方说有的心肌炎，还确诊不了，是这病人就是乏力、汗出、心慌，可以用天王补心丹，配伍柏子养心丸。②另外，我觉得，这种功能性的，心电图有的时候有轻微改变，生脉饮加六味地黄丸，这都是成药的这一类，符合阴虚致悸的。③也有的功能性心动过速，特别是在中年以上妇女，可以配上甘麦大枣汤，就是天王补心丸，用甘麦大枣汤送服，对改善症状有疗效，因为它有一个慢性的过程，用丸药慢慢的取效，对调整植物神经功能紊乱的心悸，我觉得，这几个考虑都是有帮助的，还有，为了给他（病人）稳住心悸，让他有信心来找你，就是加生铁落，有的药局不提供生铁落，你就开磁石也行，因为它也是铁制剂，铁矿石，磁石，最少也得用30克，要是体质还可以，你先给他量大一点，他下次来会很高兴，他说：“我稳当多了”，或者说：“我睡觉睡得好一些了”，治疗一定程度，就是说“衰其大半”的时候，你就用丸药巩固，我觉得，心悸在咱们中医方面，因为哪个方也好，在辩证上，确实灵活加减的机会也多，这样的病人，他有的时候在西医那效果取得慢，或者不明显，怎么办？他来找中医，你至少给他分析分析，这我说的是阴虚致悸。（4），若是气阴两虚的，咱们在《虚劳》篇已经给大家讲了，炙甘草汤，也叫“复脉汤”，气阴两虚型，那对心肌的改变，就是心肌炎这一类的，或者心肌炎恢复期的时候，心率不齐，炙甘草汤是基础方，而且是必用的方子，在这个方子基础上，进行加减。（5），如果阴阳两虚的心悸，“悸，衄，腹中痛”那个条文，在《虚劳》篇里，①脾阴阳两虚偏于阳虚，用小建中汤，②偏于气虚，你加上黄芪，甚至于加上当归补血，那就是当归补血汤，黄芪配当归身，对他这个心悸，我觉得从根上治了，③这是血虚，用归脾丸，归脾汤，可不可以呀？益心脾，也是补益心脾，所以我觉得，这个心悸，不要就盯在心悸那个症状上，还得是整体的辨病与辨证相结合，以辨证为主，它到底属于哪个证候类型，咱们就选什么方。（6），就是阳气郁遏造成的心悸，而且四肢逆冷，甚至于厥逆，那也是张仲景的方，四逆汤，所以，那里面，特别是用生附子的问题，不管是从温心阳上，还是救逆上，都是非常合理的，起到急救的作用，我觉得，也可以说是救逆的方子，这样来帮助我们理解，张仲景对于惊悸病的认识，你别看这个篇章里，真谈惊悸的时候，就象举例子似的，“火劫致惊”，现在哪有火劫致惊的呀？就是说，惊恐为主，伴有心悸。
话
我想讲一位病人，我到现在都能想起来这个妇女同志，她是在外企工作，可能随时都有被炒鱿鱼的可能，心理总是处于紧张状态，她来看病的时候，大概她也是用好多西药，硬是催眠镇静的药，效果不好，来了以后，她说话都有点连接不上，非常胆小，自己都害怕，她说：“我就是害怕”，说害怕到什么程度呢？她本来有只非常心爱的小狗，她都不让它跟她在一起了，都得寄养到别人家，别人上班以后，不能单独的在自己家里呆着，就是不能独居，得让她爱人早早的把她送到岳母家，等她爱人下班的时候，再上他岳母家把她接回来，好几个月不敢看电视，一看电视若有惊险镜头，这病就犯重了，心悸特别厉害，所以，她就是以惊表现的，伴发着心悸，反过来，心悸加快的时候，她又特别的害怕，睡不好觉，所以，我觉得这就是非常典型的，惊悸证，我当时用的方，首先是给她镇惊，先镇惊，她也说不出来，到底是什么事情使她特别的害怕，讲不清楚，但症状表现的就是惊悸，你说哪有火劫呀？火邪致惊，没有，就是由于精神、神经、心理，方面的病变，她会表现出很多种症状，所以，惊悸这一类，功能性的，她（患者）都带着很多心电图，就认为是植物神经功能调节不良来的，我刚才说的这几个方，都可以在临床上随证加减。
我再介绍一下，因为咱们刚才提到“病窦”的问题了，仅仅是说半夏麻黄丸，加上附子、炙甘草、太子参，好像不足以帮助理解，对病窦的认识，我们现在已经熟知，实在药物控制不了的，那就得请用起搏器了，如果允许观察，而且使用药物有效的话，我想介绍一个名方，这也是著名专家陈泽霖的方，叫做“健心汤”，请大家在临床试用，就对于病窦、心动过缓有效，倒不一定非得是病窦的那种心动过缓，就是说咱们前面净讲“心动过速”了，现在我要讲心动过缓拿什么方治？我说方歌，“健心汤治心动缓”，这是我们自己编的，“健心汤治心动缓，党参桂枝淡附片”，因为仲景方里面的人参，他都用党参，所以，党参对于“虚不受补”，或者是你想先试用一下，探一下，用党参最好，再么就是太子参，刚才这个里面介绍也是太子参，我认为这党参，你首选党参如果觉得这劲不够，改用太子参，不要用西洋参，因为咱们现在是治心动过缓，第三句，就叫做“枳实炙草补心气”，大家一定觉得，枳实补什么心气呀？破气的药，在这个方子里面，整个温补之中，枳实也是通过行气，和炙草配合，就有一种补心气的作用，“枳实炙草补心气，活血川芎桃红丹”，活血药用了川芎，桃、红、丹，桃、红、丹就是桃仁、红花、丹参，所以，这个方除了我们刚才知道的，温药的作用，它结果是通过温补，达到通心阳，补心气的作用，这个方子就介绍到这里了，这是因为咱们［选注］里面，涉及到心动过缓的问题，我给大家介绍“健心汤”，它就是妙在，即有原方的桂枝，人参（党参），附片，还有就是炙甘草和太子参，多出来的是活血药，川芎、桃仁、红花、丹参，这个方子叫“健心汤”，效果确实很好的，这也证明，心悸不一定全是气血亏虚所致，还有水饮内停这样的，实邪为病因的，这个作为示范。惊悸病，张仲景在第十六篇就提了这两张方子。
下面，我们来讲，有关吐、衄、下血的病证，首先说血证的概念，因为我说，这些不管是吐血、衄血、下血，包括近血、远血，就是便血，这一部分的血证概念，我叫做“血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致”，这就是根据这些脉证总结的，证治这一部分，基本上是以证治用方证，来给举例说明的，所以，在讲之前，我首先把血证的概念给大家说一下，是指血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致，这样各种出血证都含在其中了，在病因病机上，我觉得和这个条文里面，所涉及内容相关的，就是两大类，所以，这十六篇对于血证，后世归纳说，它的贡献就是在于，给出血证分为虚、实两大类，有两**门的问题，让他给归纳出来了，如果说属于热证的这部分，就是火热亢盛导致的迫血妄行，也就是通常我们所说的，“血不归经”了，是火热亢盛的结果，迫血妄行，在这里面，它涉及了一个湿热的问题，湿热问题，你比方说第7条，它本来是讲成因的，是说的“酒客”，现在请大家看一下第7条原文，咱们本来是讲火热的，这种吐血、衄血，那就应该是清热泄火法，但是，现在第7条讲：
“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”（三类）
因为上次咱们讲第十五篇的时候，涉及到酒疸，嗜酒过度伤中，是湿热内蕴所致，现在说嗜酒如命这样的人，是属于湿热之体，当他在咳嗽的时候，最容易导致咳血，这也是临床可见的症，所以，辨体质，张仲景到现在教给咱们多少了？“盛人”、“肥人”，痰湿之体，现在讲的“酒客”是湿热之体，“瘦人”，过去咱们《中医内科学》里面讲，瘦人为多火之体，还有一些，我就是说，重视体质，在中医理论里面，它有一套说法，现在第7条就告诉你，有一类出血证，特别是咳血，嗜酒过度的酒客，是湿热之体，所以，他自己就是火上浇油，迫血妄行了，因为阳热伤及阳络，就是这个，这是湿热，但是也可以用一会要讲的，大黄黄岑黄连泻心汤，直折里热，然后再说，怎么给它祛湿，因为我说过了，湿、热在一起，胶着如油入面，难解难分，所以，咱们首先先撤其火热，也能够帮助止血，特别是大黄，直折在上、在里的火热下行，这是一个，还应该要提出的，就是近血，近血就是下血里面的近血，有一类是湿热下注大肠造成的，那么，这一部分，也应该归于火热亢盛，迫血妄行，这一类，这我说是热证得用寒法治疗，再一类，就是脾气虚寒，气不摄血所致，本篇里面，也是都给作了举例，有关的辨证施治的内容，我们觉得，应该是按照这么说吧，一个，是有关吐血，或者是包括衄血里面，首先讲虚寒的吐血，是在14条，这几个方证，请大家先看看就知道了，第14条：
“吐血不止者，柏叶汤主之。”（一类）
这显而易见，是对于虚寒证的方治，17条，是属于热证的吐血、衄血，它写的是：
“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”（一类）
这在条文分析上，需要［校勘］的，关于虚寒便血，远血的话，它用的是黄土汤，这个在方剂学里面，也是一个重点方，代表方剂。作为湿热便血，用赤豆当归散，我们在狐惑病的眼部蚀烂，而且瘀血酿脓，伴随着肛门蚀烂的时候，就用赤豆当归散，所以，这地方也体现了有湿热的问题，现在，我首先来看一下，温中止血所用的柏叶汤，第14条，因为这是大家都熟悉的方子了，咱们简单讲一下，“吐血不止者，柏叶汤主之”，这柏叶，就是侧柏叶，方里面还用了干姜，柏叶和干姜是各三两，然后，是“艾三把”，艾叶，在“方后注”里面“取马通汁一升”，马通汁是什么？这当时用的时候，就是把马粪用清灌上，用木棒搅碎了以后，要反复搅的，让马粪的渣滓沉淀，取上面澄清液，就是叫做“马通汁”。现在这个马通汁，我看药局也不可能提供了，所以，有的就说用童子便，注家里面也有说的，你看马的都是粪便，小孩的也是粪便，你说谁怎么用呀？也得照着马通汁那做法呀，有的时候，小男孩的尿，作用很好，取它帮助止血的作用，实际上，我们止血的药多了，不一定非得用它，但是，作为张仲景时代，他就认为，这三味药，再加上马通汁，有很好的止血作用，杂疗方里面，其中也有马通汁的这个方，正好前后互相印证了。实际上，［临床应用］的话，我觉得不用马通汁，就用这三味药，侧柏叶、干姜和艾叶，炮制炒炭，止血效果就够了，那就是指一些侧柏炭，炮姜炭，艾叶炭等药，这炒炭以后止血力增强，同时也能够帮助温中止血。
这堂课到这里。