黑板

    血痹虚劳病脉证并治第六

    1.历代对血痹病的认识

    《问·五脏生成》篇：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”

    《南阳活人书》云：“痹者，闭也，痹而不仁，故曰痹也”

    2.临床应用

    （01）与近代医学沟通

    虚劳：概念

    更　虚

    久　↗　↘　成

    劳　←　损

    积　　　　久虚不复

    原文分析

    第3条　　论虚劳病总的脉象（总纲）

    <分析>：男子

    平人

    大脉──浮大，芤，肾虚精亏

    虚阳外浮　　“大者病进”

    极虚脉──阳气外张　　劳伤脾气

    精气内损

    第4条　　精血亏虚证

    <分析>：

    同学们好，今天，我们接着上一次课，把血痹病作一下小结，等于对上次［原文分析］再作一下深入的理解，［按语］第一个问题，我想谈一下，历代对于血痹病的认识，首先看《素问·五脏生成篇》，它提出，“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”，血痹的成因为起居无常，又被微风吹之，感受风邪，而把病机、病位点出来了，和肌肤，血分的滞而不通有关，在《素问》已经有所认识，还有，就是《南阳活人书》，对这个命名上，比方说“痹者，闭也，痹而不仁，故曰痹也”。所以我们说，血痹的命名是病位与病机的结合，到《金匮》这儿，仲景就是有继承、有发挥，比方说，原文里面，昨天我没有强调，关于“卧不时动摇”的问题，我分析了尊荣人的体质，“骨弱肌肤盛”，涉及到脾肾的不足，“重因疲劳汗出”，不耐劳作，“卧不时动摇”，实际上是有思虑伤脾的含义，思虑伤脾就是，比方说无事多虚、多思，到夜间该睡的时候还辗转反侧，睡眠不安，这都要涉及到抗病能力低下，所以，“卧不时动摇”，和“骨弱肌肤盛”，实际上都涉及到脾、肾的关系，对脾来说，是气血生化的源泉，这更主要，因为脾主肌肉，和肌肤的关系，从“卧出而风吹之”，和“卧不时动摇”，最终落实到思虑伤脾，抵抗力差，所以即或者感受微风了，他也要得血痹病，我把它联系起来，就是《金匮》在《内经》的基础上，有所发挥。

    第三，我请大家看一下《心典》，就是我们《讲义》第1条的［选注］，《心典》是尤在泾写的，清代的，他就等于把为什么要用针刺法治疗，作了一下说明。看看尤在泾是怎么认识的，“阳气者，卫外而为固也，乃因疲劳汗出，而阳气一伤，卧不时动摇，而阳气再伤，于是风气虽微，得以直入血中而为痹，经云：邪入于阴则痹也，脉微为阳微，涩为血滞，紧则邪之征也”，把这条原文全给解释清楚了，“血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出”，微风侵袭是乘虚而入，但是邪气出，得靠阳气推动，这就是讲针刺法的机理，“而痹之为病，血既以风入而痹于外，阳亦以血痹而止于中，故必针以引阳使出，阳出而邪去，邪去而脉紧乃和，血痹乃通，以是知血分受痹，不当独治其血矣”，这一大段解释，就等于给我上次解释的原文，作了一个总结，也是一个很好的概括，简言之，针刺引动阳气，气行则血行，所以，“治风先治血，血行风自灭”，第1条原文是这么理解的。

    他为什么要立黄芪桂枝五物汤呢，就是在我们《讲义》66页上，我请大家划下来，是《灵枢·邪气脏腑病形篇》所言，它提到了“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”，调以什么甘药，仲景在它《内经》的原则指导下，创制了黄芪桂枝五物汤，黄芪桂枝五物汤的主治证，首先他提到了“阴阳俱微”，我上次课给大家讲了“阴阳”，第一个含义，应该是说它营卫气血俱不足，“阴阳”的含义意味着，它的营卫气血俱不足。脉微，以关前的寸脉为阳，关后尺脉为阴。第二，就是取脉法，或者说是叫诊脉法，就是浮取为阳，沉取为阴，第三，是脉象的分类，浮脉、滑脉、数脉等等就是阳脉，作为阴脉，就是沉脉、迟脉、弦脉、紧脉，这就是阴脉。因为《金匮》的脉法里，它挺复杂，比方说脉象的种类、类别，公单一脉就18种，复合脉51种，其它比方说，还有一些在别的书上没有见到的，什么脉促，脉厥，反脉、平脉，还有象真脏脉，死脉等等，还没单独来统计，所以它非常复杂。我现在讲的，就是脉象在一般情况下，阴阳辨脉法是这样分的阴阳，现在我要介绍，为什么要把阴阳辨脉法，重复一下呢？因为有些参考书，包括这样一些大本的参考书，它的第二个说法，有关脉象阴阳的理解，是照着这个理解的，我们《讲义》［选注］，也是尤在泾所说的，在66页，第二个［选注］，《心典》，“阴阳俱微，该人迎、趺阳、太溪而言”，就是按照《内经》的遍身诊脉法，还得去摸摸趺阳，摸摸太溪，俱微，《难经》它讲叫做三部九候诊法，但是，我认为在这里阴阳俱微，我也是从阴阳、从脉法上说，因为我这种理解，到我们讲胸痹病机的时候，“阳微阴弦”的解释，我就不再重复了，就是从阴阳辨脉法去分析，寸脉为阳，尺脉为阴，诊脉，浮取为阳，沉取为阴，包括脉象本身的分类，分阴、阳，所以我讲的，和尤在泾的注，包括参考书，依据《心典》的解释，区别在哪里，大家再去体会，接下来，我们再看［选注］，就是《心典》接下来说的是，“寸口关上微，尺中小紧，即阳不足而阴为痹之象，不仁者，肢体顽痹，痛痒不觉，如风痹状，而实非风也”，这儿是因为概念上很清楚，风痹，呈游走性疼痛，但是，它风痹是属于，“风、寒、湿杂至，合而为痹”，侵犯的部位应该是肌肉、关节之间。血痹受侵犯的部位，就是肌肤，是以麻木不仁为主症，如果说“如风痹状”，是因为它兼有轻微的疼痛，或者是一种酸痛感，可以是这么理解这条原文的。下面又讲，“黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫之行，亦针引阳气之意，以脉阴阳俱微，故不可针而可药，经所谓阴阳形气俱不足者，勿刺以针而调以甘药也”，所以，作为黄芪桂枝五物汤，从方剂组成上，就是要体现“调以甘药”，具有振奋阳气，达到温通血脉，调畅营卫的作用，所以，取方中黄芪益气，芍药和阴，桂枝通阳，姜枣调和营卫，共同达到温阳行痹的作用，这是有关历代医家，对整个血痹病的认识，包括病因、病机、病位，“针引阳气”和“调以甘药”的具体治法，实际上，临床上，如果针药结合，也有利于疾病的向愈，不是说“虚之甚，不针刺”，如果说针刺法，它引动阳气的作用，促进气行、血行，使血分的滞而不畅更快的解除，这也可以提倡，要是按照张仲景的原文，第1条是轻证，针引阳气，较重证，就是“黄芪桂枝五物汤主之”。

    好了，下面谈一下［临床应用］，首先，与近代医学沟通，这只能是作为参考。首先说，象我昨天提到的末梢神经炎，它就是“手套式“、“袜套式”的，肌肤麻木不仁，其中一类，就是由药物造成的，比方说，在前二十年，还是这样的，呋喃西林，呋喃坦啶，近十年还在用痢特灵，包括有一些，象抗痨药物雷米封等药，现在，已经取缔了氯梅素。过去，肠道的一些疾患，用氯霉素、痢特灵等药，泌尿系的疾患用，呋喃西林、呋喃坦啶，这些都容易导致末梢神经炎，也有原因不明的，营养不良的，还有就是砷中毒造成的末梢神经炎，皮神经损伤，有的是外伤来的，有的就是病毒感染以后造成的，象尺、桡神经的损伤，下肢的腓神经损伤，也表现是麻木，还有，昨天我请大家鉴别，“麻木不仁”的五种现象，最常见的是动脉硬化，特别是脑动脉硬化，供血不佳、不全的情况，肢体，特别是上肢表现为麻木，还有一类，就是植物神经功能调节不良引起的，这已经讲过了。

    下面，我讲一下几个病例的体会，第一位我想提的病人，西医院已经肯定他是脑萎缩症，但是疗效不明显，我的老师接诊的时候，是在病房，通过四诊合参，他一下就想起来了什么呢？一个是黄芪桂枝五物汤的条文里面，叫做“外证身体不仁，如风痹状”，这个病人就是这样的表现，表现为四肢麻木，感觉不灵，而且有轻微疼痛，这是第一个，他首先想到了张仲景的，黄芪桂枝五物汤的主治证，也就是说，抓主症，“外证身体不仁，如风痹状”，我也请大家记住这个经典句子，对于启发你，临时思路不清的时候，如果脉证符合，这是一个很大的启发，再一个，他就想到了明代李东垣说的话，李东垣说，“麻者，气虚也，真气弱不能流通，堵塞经络，四肢俱虚，故见麻木不仁，或在手，或在足，或通身皮肤尽麻”，李东垣没说是治血痹，但是这个麻，他觉得可以是局部的，“或在手，或在足，或通身皮肤尽麻”，什么原因造成的？气虚，所以后来，咱们中医界就流传一句话叫“气虚则麻，血虚则木”，这就是我通过这个病人，包括我的老师，后来因为疗效非常显著，他就是这么讲的，我也深深地记住了，这是临床辨证思维，你诺说中、西医对号，就是逐渐地融合，首先从我们的辨证思维过程，把四诊所收集来的一些资料，进行整理，然后，用我们经典著作给你的启发，原则上的启发，一下子就能够中的，这就是以黄芪桂枝五物汤为主方，这个病人经过治疗站立起来了，投入工作中去了。

    27话

    我再介绍一位，就是著名中医学家，是我们黑龙江中医药大学的，中医内科博士生导师张琪教授，他当时给我讲了一个病例，我印象非常深刻，因为后来我见到了那个小伙儿，当时看病的时候，他是一个17岁的蒙族青年，他从大兴安岭地区来看病，就是一侧面部，现在我就不记得，是左侧、还是右侧了，一侧面部的进行性肌肉萎缩，昨天咱们讲的是“口眼㖞斜”，伴有“不遂”，那叫“㖞僻不遂”。现在讲的是肌肉进行性的萎缩，也是一种偏瘫，或者说肌肉萎缩的情况。张老就是，首先想到从脾论治，因为脾主肌肉，拿什么方来从脾论论治呢？归脾汤，益心脾，黄芪桂枝五物汤，刚才咱们讲了，益气，或者说温阳，还行痹，用以治疗他这种感觉失灵，肌肉萎缩，首先，黄芪桂枝五物汤，而且张老马上想到应该加人参，因为这个方子后面的小字，不容易注意，他这个也是，“一方有人参”。当时，我已经说过了，张仲景用的人参是党参，张老的方用，黄芪一两，也是50克，桂枝4钱（20克），白芍8钱（40克），白芍，那就是要养阴和营，生姜2钱（10克），大枣5枚，后来，他认为只补脾胃之气不够，还应该益肾，所以，他用了枸杞子4钱（20克），玉竹、菟丝子、党参各4钱（各20克），后面加的这些药，首先想到了党参，枸杞子、玉竹、菟丝子，又考虑是“后天养先天”，所以，17岁的小孩，为什么会出现这种情况？我觉得，和我刚才讲的那个条文，“卧不时动摇”有关，是不是学习压力，精神紧张，睡眠不足，符合“重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”，我就觉得，17岁的小男孩，他怎么能这样呢？张老这个方子，条例我们刚才所分析的病因、病机。10付药服下去，毫无变化，他是从远道而来，也是只能短时间的在这儿看病，后来，二诊的时候，张老说，在原方的基础上加5钱（25克）熟地，增加滋阴养血的作用，这个方子又连服了20剂，病人开始感觉肌肉的麻木感轻了，但是萎缩的肌肉，没有出来有改变，人就回家了。张老说，好像相距，大概是4.5个月到5个月的时候，这家的人带着厚礼来感谢张老，张老说，“不要感谢我，我得感谢你”，为什么？因为这种坚持性，那个小伙子，包括家长，都非常急切的希望他能够恢复，你想一下，要是4、5个月，那得吃上一百几十付中药，就说一天1付吧，得吃一百几十付，所以张老说，“你不要感谢我，我要感谢你，是你的疗效教育了我，对于慢性、虚损性的疾病，一定要坚持服药，而且效不更方”，你说他回到家里，到底又求谁来辨证施治？咱们就不知道了，但是，他真的就来感谢张老了，我觉得，对于我们理解本篇的主要精神实质，很有帮助。

    28话

    再一个，我要讲的，就是我前面所提到的一位，患有浅表性、萎缩性胃炎的，70多岁的梁氏男患，他是为什么来找我呢？是因为患有末梢神经炎，他的胃得依靠稀盐酸，这是一个，其它什么原因导致的，不知道，反正末梢神经炎，非常难受，再一个，晚上睡觉时候，强迫症，非得这种姿势，手指压在胸骨柄上，再慢慢睡去，我就是按照咱们讲的这种精神，黄芪桂枝五物汤打底儿，开上了，吃了一段时间，他确实疗效很好，也就是看了二、三诊吧，不麻了不说，他来给我说什么呢，他说：“真奇怪，我现在可以不喝稀盐酸了”，为什么呢？因为我当时，在黄芪桂枝五物汤基础上，我肯定对他的“胃中不和”，包括睡眠的强迫症，用了一些调和的药物，都非常平和，后来我再回头看我那个方子，有“黄芪建中汤”之义，黄芪建中汤里面，也是重用芍药和饴糖，但是，我们药局不能提供饴糖，我用了一些，比方说象砂仁，木香，木香我只用了一线，5克，砂仁我用10克，量都很少，因为他是70多岁的老人，再就用一些焦神曲，炒麦芽等。我为什么不用山楂呢？因为我觉得，他不喝盐酸，他这个胃酸到底什么程度，想观察一下，象鸡内金这样助消化的药，还有苏醒，我觉得，这些药，可能对他胃的情况非常有帮助，整个来说，那位老人的浅表性、萎缩性胃炎，看来是属于虚寒，所以，我整个方剂，起到了什么作用呢？以治末梢神经炎为主，结果把脾胃调好了，从这个角度来证明，从脾而治是很重要的。他虽然兼有多种病证，但是最终是一个脾胃虚寒证，化生的源泉不足，所以，他才四肢发麻，这正和李东垣讲的气虚相关，我治病求本了，所以，那些证候全随之而愈，这个病例给我印象非常深刻，这是用黄芪桂枝五物汤治疗的。

    我还想要说的，就是《伤寒论》里面，当归四逆汤对雷诺氏病，属于有效方剂，在《金匮要略》里面，黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤，联合用药，同样适应于雷诺氏病。改善肢端循环不好的问题，实际上，也是一种温补方的作用。我还想谈到一个什么呢？就是从方剂配伍上，我觉得，桂枝加黄芪的配伍，昨天我讲到了，桂枝配麻黄，桂枝配白术，桂枝配茯苓，桂枝配炮附子，今天我请大家注意，桂枝配黄芪，在《金匮》里面，可以归纳功效有四，第一，就是黄芪桂枝五物汤所提示的，益气、温阳、行痹。第二，就是我将要讲到的黄芪建中汤，它是温中补虚，治虚劳的阴阳两虚偏于气虚型。第三，就是在后面要讲到的，《黄疸病》第十五篇，有一个方子叫桂枝加黄芪汤，桂枝配黄芪什么道理，益气解表，治黄疸兼有表证。第四，芪芍桂酒汤，那一天我提了黄汗的问题，在我的临床实践中，我没有看到关节出黄汗，历节出黄汗，但是，作为黄汗，在《水气病》篇里，还是有临床意义的，所以到时候我们黄汗，看怎么理解，其中，芪芍桂酒汤，桂枝配黄芪，就是来调和营卫，治黄汗，这个配伍关系，我列举这四个方面，再一个，我觉得黄芪桂枝五物汤，对于产后妇人，也是临床常见病，而且家长也好，或者是她本人，在月子里不治呢，但满月的时候她又来找你，就是因为产后有气血不足，营卫不和的问题，就是多汗，多汗稍微不慎，就出现感受风邪，关节的疼痛，或者是带有酸痛感，或者麻木，这个时候，你就应该重用黄芪、桂枝，就用这个方子作基础方，重用黄芪和桂枝，作为上肢的麻木，你可以进行加减变化。比方说用一些鸡血藤，威灵仙，张老有“治痹十方”，他就是主张这样，他也主张用四物汤，再象我这样加减，黄芪桂枝五物汤，按照上肢麻木加鸡血藤、威灵仙，下肢麻木用点木瓜、独活，特别是腰痛，象杜仲、川断、牛膝等，如果恶露不尽的话，不要用川牛膝。21天内，恶露正常的情况下，防止她血多，你就不要用川牛膝。而应该用象寄生、枸杞这样的药，对她很有好处的。

    有关上次课讲的血痹，给归纳一下，［按语］，两个方面，我谈了这些问题，象刚才我讲脑萎缩的问题，若是现代医学，它认为就是脑的一种退行性病变。中医理论认为，就是从“肾藏精，为先天之根”，“先天依赖后天的滋养”来看，所以，从脾、肾论治，以黄芪桂枝五物汤为主方，后来，他（老师）也考虑到肾，肾通于脑，脑为髓海，为元神之府，就是一个奇恒之府了，因脑髓不足，也会出现一些全身的症状，就是黄芪桂枝五物汤，加一些补肾的药，象菟丝子、山萸肉、杜仲、牛膝，包括巴戟、寸云，这样才能使那个病人站起来，就脑萎缩的病人，也是从脾、肾论治的，好了的话，为了巩固疗效，给他把方药打成蜜丸，也是从脾、肾治。黄芪桂枝五物汤给你的启发，是益气、温阳、行痹。所以，补阳还五汤我已经说过了，它是在这个方的基础上衍化而来的，多出来的，是活血行瘀的作用。

    关于句读的问题，昨天我在第1条里，我讲了三种句读的问题，有的同学问我，到底什么意思？第一个句读（黄氏），实际上强调了卫阳的不足，再说关上小紧，是感受微风，造成血行不畅，就是“脉自微涩在寸口”，强调在寸口，卫阳不足是重点，感受的风邪，血行不畅在后头。第二种，尤在泾那种句读，就是“脉自微”，什么叫“自”呢？就是本来的意思，就是作为血痹，本来它就是阳气不足，“脉自微”，“涩在寸口”，那就强调了病机是血分的滞而不通，“关上小紧”就是风邪为重了，所以，他这就是，分别说了一种并列的形式，阳气不足，血滞涩在寸口，“脉自微涩”，是强调主因是气血、营卫不足，特别是阳气的不足，强调得比较重，它若是并列的状态，血滞就强调得不重了，而是风邪为重了，就是“涩在寸口”，血滞不重，把“关上小紧”强调得重了，咱们一定按《讲义》，得落实在“寸口、关上小紧”，风邪不重，意味着证轻，中邪轻浅，可见，句读不一样，表达的含义就有别，所以，读经典得通文理，也得通医理，文理和医理结合，以医理为主，必须符合临床实际。

    好了，下面讲虚劳，虚劳的内容，我先作一个梗概的介绍，因为这一篇里面，一共18条原文，血痹就这么两条，剩下的16条原文，是怎么分布的呢？第3条，讲虚劳病脉象的总纲，所以，首先把脉象拿出来，主脉是什么，而且具有纲领性意义，这是第3条。

    第4条到第12条，实际上就是除了一个第8条，因为第8条是桂枝加龙骨牡蛎汤，带方的条文，应放到证治里面，也就是说从第4条，除掉第8条以外，4条到12条，是讲辨证，虚劳的各种辨证举例，有不同情况。

    那么，包括第8条，从13条到18条，这些原文就是讲证治的，就是张仲景创制的有效经方，比方说，桂枝加龙骨牡蛎汤，小建中汤，黄芪建中汤，肾气丸（八味肾气丸），也就是我们通常知道的，《金匮》肾气丸，酸枣仁汤，薯蓣丸，大黄?虫丸，7个方子，如果再加上天雄散，8个方子，所以，这一部分的证治，是我们《虚劳》篇的重点内容。

    辨证的部分，请大家了解一下就够了，就是脉的总纲，第3条，是一类条文，带方的这些条文，就桂枝加龙骨牡蛎汤可以算二类，酸枣仁汤算二类，为了表达他注重脾、肾，对后世的重大影响，一类条文，有小建中汤，黄芪建中汤，八味肾气丸，创扶正祛邪法的代表方剂──薯蓣丸，和祛瘀生新法的大黄?虫丸，二类条文，大家一定要熟悉这个条文，这也就等于我把主要内容，以及讲课的重点，一、二类原文给大家划出来了。

    下面，我们首先来看第3条原文，在讲第3条之前，咱们还得复习一下，虚劳病的概念，我昨天说了，它是“虚损、劳伤”的简称，什么叫“虚”？气血虚衰，不能荣于五脏。什么叫“损”？脏腑真气不足，脏腑元真之气亏损，谓之损。什么叫“劳”？劳倦伤脾，房劳伤肾，劳则耗气，所以，我愿意说它就是“因病而致虚”。我们经常说虚证、虚证，《中医诊断学》也讲，什么心气虚，心阳虚等等，我们所讲的“虚劳”，不是一般意义的“虚”，而是一种因病致虚以后，是因虚成损，积损成功，久劳更虚，这么一个恶性循环，也可以简单来说，久虚不复，所以，它是泛指一切，慢性、虚损性、衰弱性的疾患而言，是因病而虚以后，是失治，还是先天禀赋不足，后天失养，总的来说，因虚成损，积损成劳，久劳更虚，因此，就是一种恶性循环，导致久虚不复，才成为，慢性的、虚损性的、衰弱性的疾患。在概念上作这样一个复习，《中医内科学》里面，对它的病因、病机的概括，如果是源于先天，就是先天禀赋不足，后天失养，后天失调，应该包括饮食、起居，比方说，现在有的人，就是生活不规律，年轻人特别讲夜生活，那在干嘛呢？耗损，还有就是劳倦伤脾，房劳伤肾，过劳包括劳倦和房事。还有，就是情志所伤，说后天失调、后天失养，应当包括这么多的内容，最终导致的，是五脏的气血、阴阳虚损，所以在本篇里面，如果说在发病机制上的立论，就是以五脏虚损为发病机制立论的，这是本篇的一大特点。

    下面，来讲第3条，虚劳脉总纲，也可以这么说，虚劳病总的脉象，《讲义》就是这么写的，所以称它是虚劳脉象总纲，请大家看原文：

    “夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”（一类）

    发语词不解释了，“男子”，为什么要强调男子？女子也得虚劳，为什么不说，偏偏提起男子？这就是说，从古时到现今，将来也是这样，可能，就是男人，他所承担的责任，包括社会责任、家庭责任，都是很重的，从他的负担来讲，包括事业上、家庭上，体力、脑力、精神、心理，负担都很重的，所以，对他的精血，特别是精气的耗损比较大，因此，得虚劳的可能性大，包括他疾病的发展，这就是说，和先、后天密切相关，这些因素都和脾、肾的虚损相关联，因此，虚劳用“男子”来概括。

    它的病因、病机，下面，我还得说一下“平人”，［词解］有“平人”，这里是指从外形来看，好像无病，其实是内脏气血已经虚损，也即《难经》所说，“脉病形不病也”，这是《难经·二十难》提出来的，也就是证明，在虚劳的早期，这样的病人外观上根本看不出来，但是，脉象已经提示了，所以，这是一个早期诊断的征象，因此，提醒医生重视从脉象上，来测知他的脾、肾状态，可以了解他精血耗损的情况。所以现在，突然英年早逝的人，绝对不是偶然现象，是他耗损到一定程度了，量变已经质变，你说遗憾，我觉得，只能源于他自己，太不注重保护自己的身体，所以，健康就得从平日细小的，饮食、超居，包括习惯做起，都得维护健康第一，才能更好的工作、生活，家庭才能美满。我觉得“男子平人”，“平人”的概念，这是很有临床诊断意义的。

    关于所出现的总的脉象，“大脉”和“极虚脉”，为虚劳病总的脉象，意味着什么？什么叫“大脉”？什么叫“极虚”的脉？“大脉”，包括浮大无力的脉，包括芤脉，当然包括大脉自己，基本上说摸上去以后，浮而无力，非常虚。“芤脉”呢？脉学里面形容，像葱管一样，一摸有，你再按一下呢，空了，再摸呢，极弱，是这样的脉。这就是属于“大脉”的范围，“大脉”，它提示虚阳外浮，首先说，责之于肾，是虚阳外浮，肾虚精亏，而虚阳外浮。肾虚精亏，怎么就虚阳外浮了呢？这是真阴不足，肾精不足所致的，阴不敛阳了，所以，首先用“大脉”来说，肾虚会出现这样的脉象，标志着真阴不足，虚阳外浮。我觉得，就是中医所说的“大者病进”，什么意思呢？我看好像和西医所说的虚性亢奋，是不是有点相似？当然是一种病理现象，不是正常的脉。“极虚”的脉，临床上见的极虚脉就是轻按则软，重按极度无力，极虚的脉就是轻按则软，也是相当没有力量，重按的时候，就摸不清楚了，叫极虚的脉，极虚的脉表示的是阳气外张，因为《内经》里面，有句话叫“烦劳则张”，这就是劳伤脾气了，所以，是责于脾，那就是劳伤脾气，劳伤脾气以后，精气内损。这就是关于，为什么拿“大脉”和“极虚”的脉，来概括虚劳病总的脉象，就是因为，它还是归于脾、肾的亏损。

    下面，请大家看一下［按语］，《讲义》它在条文分析上很简略，但是，［按语］的话说得很真切，“本条的主要精神，在于指出虚劳病人的脉象，不论大或者极虚，都与肾脏亏损有关，因此，本篇所举的脉象，凡属于真阴不足，虚阳外浮的，脉多大，或浮大或芤，属于元阳不足，脉气不充的，脉多极虚，或沉迟，或紧，本条即以“大”、“极虚”，概括虚劳病总的两类脉象，作为论述虚劳脉象的开端”。所以，这儿因为论虚劳也是，用脉象来提示辨证、治法、预后，但是，他首先把总纲拿出来了，就是大脉和极虚的脉，就能概括虚劳的一个病情。再一个，我请大家注意，《伤寒》的“阳明三日脉大”，那可不是咱们这个“大脉”，它必须是，属于白虎汤证的“脉洪大有力”，这都是张仲景的话，都叫做“大脉”，这是大而无力甚至于极虚的脉，而洪大有力的脉，那是实证，因此用白虎汤。

    下面，就是讲辨证的部分，辨证的部分，首先看一下第4条，第4条所论，实际上是指的精血亏虚证。怎么知道是个精血亏虚证，请大家看：

    “男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”（三类）

    这个条文也很有经典性，经典性在哪呢？就是通过望面色，望气色，你就知道病人的情况，什么叫“面色薄”？指的面色淡白而无华，我觉得第一印象应该是什么呢？失血的病人，或者得血液病的病人，这都属于咱们中医里面讲的亡血，“卒喘悸，脉浮者，里虚也”，肾不纳气的喘。那么这个“里虚”，就是我讲的，一定不是在寸脉，而是尺脉的浮而无力，为里虚也，这个“里虚”看怎么分析的。咱们《讲义》上讲，阴血不足，我认为是精血不足，不仅是脾、肾，还有心的问题。首先来说，就是《素问·五脏生成篇》，它提到“心之合脉也，其荣色也”，“其华在面”，应该是这么说，所以，望气色很重要。“面色薄”，若是面色无华，就是血虚，不能够荣于面，这是关于解释面色，为什么会出现“心悸”呢？心主血脉，主神明，血虚不能养心，当然就要心悸。“主渴”，我们的《讲义》给解释成“口渴症”，我认为，应当是指消渴病，属于虚劳范畴，你看说消渴病是富贵病，但是，它是一种慢性虚损性疾患，为什么要这么说呢？因为血虚精亏，津液不济，当然出现口渴，另外，伴发着面瘦，肌肉消瘦，消渴病，它有三消，这儿有面瘦的问题，因此，口渴再加上面瘦，那不正是消渴病的标志吗？所以，不能把它看作一般的口渴症，不能看成是津液不足，我认为这是精血亏虚，这个“渴”及“亡血”并列的话，实际上是同属于虚损证的范围。后面的我都基本上讲了，这是讲血虚不能养心，心悸，关于他说阴血不足，津液不足，口渴，作一个参考。我认为本条，属于精血亏虚的虚劳病范畴，应当是消渴病，属于血虚精亏，津液不济，再一个，如果和肾相关，肾藏精，肾主纳气，肾虚不能纳气，所以就突然的气喘、心悸。“卒”，突然，立刻，或者是动甚，动则甚，不动还好点，一动就气短、气喘，就这样，所以这一条，它见的脉象，里虚的浮脉，就是浮大无力，属于刚才讲过的大脉，浮大无力。

    好，这节课到这里。