吐血者。其血撞口而出。血出无声。呕血者。血出有声。重则其声如蛙。轻则呃逆。气不畅遂而已。同是血出口中。治与吐血无异。但吐无声。而呕有声。证既小异。而治法若不加详。安能丝丝入彀。以轻重论。则吐轻而呕重。吐则其气尚顺。呕则其气更逆也。以脏腑论。吐血其病在于胃。呕血其病在于肝。何以言之。盖肝木之气。主于疏泄脾土。而少阳春生之气。又寄在胃中。以升清降浊。为荣卫之转枢。故伤寒论少阳为病。有干呕呕吐不止之病。是少阳转枢不利。清气遏而不升。浊气逆而不降也。金匮呕涎沫头痛胸满者。吴茱萸汤主之。取吴萸降肝之浊气。肝气降而呕自止。是肝木失其疏泄之常。横肆侮土。故成呕逆。主用吴茱萸。降肝之浊气。肝气不逆。则呕止矣。由此观之。可知凡呕皆属肝胆。而血又肝之所司。今见呕血之证。断以调肝为主。诸家皆言呕血出于肝。而未详其理。吾故旁引金匮伤寒。以证明之。但金匮伤寒之呕。乃杂病之呕。属于气分者也。而失血之呕。则专主血分。治法自有不同耳。
先干呕。然后呕血。呕血后仍发干呕者。皆少阳之逆气也。用大柴胡汤。加蒲黄丹皮桃仁当归治之。呕血既止。再服小柴胡汤。以调和荣卫。转枢表里。上焦得通。津液得下。胃气因和。呕哕自止。血自安静。而不上潮矣。然肝胆相连。胆病未有不及肝者。丹栀逍遥散。可并治之。
但呕不吐。属少阳。呕吐兼有。属肝经。肝气善怒。其火最横。观伤寒论。肝气侮肺名曰纵。刺期门。肝气侮脾名曰横。刺期门。皆取刺法以泻之。则知肝气怒逆。而为呕逆。尤宜攘除肝火。不可纵敌为患。今本仲景刺法之意。变用汤药。宜当归芦荟丸。加丹皮蒲黄。凡发怒呕血。以及肝气横逆。其证恶闻人声。欲死不欲生。欲按剑杀人。及惊狂骂詈。不认亲疏。皆肝经无情之火。非此大剂不能歼除。若此时因循。延至日久。病气未衰。正气先衰。虚中挟实。不攻不愈。欲攻不堪。是犹宋用贾似道。养奸为患。至国促而始去之。晚矣。若审其病稍轻者。但须凉肝血。调胃气。则呕血自止。犀角地黄汤。加柴胡枳壳。服后血止。再服逍遥散。加阿胶牡蛎香附以收功。
有平时呕酸呕苦。以及失血之后。常呕酸苦者。呕酸是湿热。试观夏月热汤过夜。则变为酸味。便知呕酸是湿热。呕苦是相火。胆寄相火。胆汁苦。故相火之味。能变胃津使苦。宜借用左金丸。再加血分药。以治血分为宜。盖此二药。辛苦降泄。治血药中。以为引导尤效。
呕血止后。如肝胆火旺。血虚烦躁。颊赤口渴。胸胁刺痛。发热盗汗。魂梦不安。此乃相火内炽。欲作骨蒸痨瘵。宜柴胡清骨散以治之。如兼咳嗽。喉间作痒。乃肝肺之气不相调协。宜用四逆散。香苏引。再加杏仁枳壳枯芩知母当归白芍治之。如咽喉中常若有气哽塞。善哕气打呃者。乃肝与心之气不畅故也。香苏饮。加柴胡薄荷射干牛蒡子尖贝当归旋复花治之。逍遥散尤为治肝经之要药。加减得宜。皆能应手而取效也。呕虽属于肝胆。然亦未有不关胃府者也。胃气逆上。治法已详吐血门。今并为医者补言之。凡血证带呕者。但治其血。血止而呕自止。凡呕证带血者。有如回食病。呕后见血水。此胃逆血枯。难治之证。大半夏汤。麦门冬汤治之。玉女煎。加蒲黄麻仁亦效。四物汤。加甘草寸冬枳壳茯苓藕汁萝卜汁生姜荆竹油。皆清利胃气。养血止呕之药。
此篇论血。单以呕血论。然失血证。未有单见一证。而不兼见诸证者。今欲详其条目。不得不分门立说。至于用方。则须参考诸证而变化之。若拘守一门。以求方治。岂不胶柱鼓瑟。