长春中医学院教授 肖永林
浑江市第二医院 李殿科
患者，张X X，男，42岁，1988年4月初诊。
该患于1年前开始发现于**时**举而不坚，初起时并未介意，以后逐渐明显，**也随之减退，大约月余才能勉强**1次。近半年来，已完全阳痿。曾多次求医，皆谓肾虚火衰，屡用补肾壮阳之品而未见好转。
细询其发病过程及症情，患者言，身体素来健壮，结婚近20年，性功能一直很正常，也未有房劳过度的情况。虽经济富裕，但每因琐事费神，心境不佳，精神苦闷。由于交往的需要，经常出入饭店，烟酒频频，又常以酒浇愁解闷。每饮必多，多必醉。忙碌时，每每睡卧于潮湿的工棚中。患者讲，自从承包以来，经济上虽然宽裕了，但心理上总是处于一种压抑、焦躁、忧虚和苦恼的状态。精神上从来没有像从前那样无忧无虑，安逸宁静和轻松愉快的感觉。
工作的繁忙和操劳，夫妻间的性生活自然就减少了。有时正在**，忽然想到了工作上的问题，马上就会出现**疲软。妻子于是产生了抱怨和猜疑，这就更加重了内心的苦闷。于是逐渐发展到不能**，阳痿了。
到医院求医，医生说是性神经衰弱，肾虚引起的阳痿，应该补肾壮阳。开始服六味地黄丸、金匮肾气丸、敖东壮肾丸。以后又服海马三肾丸，海马巴戟大补丸，常喝人参蜂王浆。又吃了几剂汤药，并配了1剂料药。视其方药，大体皆以补肾益精，助火壮阳为主，如熟地、山萸肉、山药、肉苁蓉、枸杞子、女贞子、杜仲、牛膝、菟丝子、巴戟天、仙茅、阳起石、淫羊藿、肉桂、海狗肾、鹿茸、鹿鞭、海龙等药。吃了几个月药，未见疗效，又出现了心中烦热，性情急躁，头胀目红，耳鸣，口苦口渴等症。医生又说是阴虚火旺，又吃了知柏地黄丸。上面出现的症状有所好转，可是阳痿仍然如故。
视其身形健壮，肌肉丰满，颜面潮红，口唇红润，眼周并无黑晕，绝非肾虚精亏，阴竭阳衰之象。询之，也无腰膝酸软，记忆力下降，精力疲惫之感觉。但在精神过度劳累之后常出现失眠、心悸的症状。由于饮酒多，食量减少，食欲不佳，很少有饥饿感。胃中常觉发热，满闷欲呕，但并未呕吐过。周身常觉困重，心中烦热，口苦而渴，口中多唾而有粘腻感，小便黄赤，时有热痛。舌质红绛而肿大，上有黄厚腻苔。脉象沉而滑数。
根据患者之发病原因、病变过程，服药情况及现在的症情，综合分析，知此患者之阳痿，并非由于肾虚精亏，命火衰微所致。其阳痿之因，不外以下两方面：一是由于患者的工作原因，长时间的思虑忧郁，精神紧张，损伤心脾，以致心脾两虚，气血不足，神气不充；二是醇酒厚味兼气郁化火，以致脾胃湿热内生，肝火内郁，湿热下注，宗筋弛纵，而发生阳痿。另外，大量吸烟也促进了阳痿的发生。
在向患者讲明其阳痿的原因后，让患者明白，其阳痿除由于湿热外，主要是长时间的不良心理因素所造成的。因而必须首先解决心理上的压力，使精神状态恢复正常。患者接受了劝告，准备将基建队转让出去，并对医生详细讲明其病因与治法很是感激。在此基础上，药物治疗可分两步进行。首先是清化脾胃、肝经及下焦之湿热，然后再健脾益气，养心宁神。使脾胃健而气血生，心神安而君火正，则阳痿可望好转。为书方：砂仁10g，葛花10g，白蔻仁10g，薏苡仁25g，厚朴10g，茯苓15g，泽泻15g，滑石15g，竹叶5g，龙胆草15g，栀子10g，黄柏15g。
3剂后，口中多唾及粘腻感减，胃中满闷欲呕略轻，舌上之黄厚腻苔渐化。又用药6剂，中下焦湿热证大抵皆愈，小便清利，胃纳佳，舌苔尽化，舌质色转淡。此时，其基建队也已转让于他人，心境也开始好转，自言有解脱之感觉。又服藿香正气丸10丸，龙胆泻肝丸10丸，湿热证已完全清化。又予补益心脾之剂：黄芪15g，人参10g，白术15g，山药25g，当归15g，龙眼肉10g，酸枣仁10g，远志划0g，茯苓15g，益智仁10g，菖蒲10g，龙骨15g，砂仁10g，木香5g，栀子10g，竹叶5g。
10剂后，睡眠好，食欲有增，体力增强，周身困重感消除。因其心理压力已减，精神状态好转。其妻子也听了我的解释，消除了对他的猜疑，很关心体贴他的健康。夫妻关系的融洽更为此证的好转增加了有利因素。由于各种因素的配合，患者有时**已能勃起。嘱其继服人参归脾丸与知柏地黄丸。并嘱其忌酒忌烟。3个月后患者来言，阳痿已基本治愈。
【医生甲】阳痿大都由于肾虚火衰而成，老师怎么考虑到此患是心脾损伤和湿热下注呢?
【老师】从实际情况讲，阳痿之由于肾虚火衰者确实较多，而因于湿热者比较少见。肾虚火衰之阳痿，或因禀赋不足，阳气素弱；或因房室太频，戕伐太过，使阴精耗竭，导致阳气虚衰。除阳痿之外，必具一派肾虚火衰，阳气亏乏之症。在治疗上，如能节欲保精，再益以补肾助阳之剂，可使全身虚衰之象渐复，精神渐旺、阳气渐充而阳痿可渐有起色。而此患者则不然。素体健壮，又无纵欲伤肾之因，如果说其阳痿由于肾虚火衰，恐于理难合，一也。虽然阳痿不举，而无阴虚阳衰之证象，二也。用大剂补肾益精助阳之药而毫不见效。不唯无效，而反生火热之证，三也。因此，可以断定此患者之阳痿并非起于肾虚火衰。
所以说此证是由于思虑忧郁损伤心脾及湿热下注，主要因为阳痿发生的时间与造成上述原因的时间有因果关系。长时间的精神紧张忧虑，心理压力不能解脱，完全可能是造成阳痿的直接原因。《景岳全书》说，“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。盖阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。此宗筋为精血之孔道，而精血实宗筋之化源。若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，而水谷气血之海必有所亏，气血亏而阳道斯不振矣”。
说其因于湿热，有以下几方面原因：一是过于醇酒厚味。炙燸肥甘，脾胃易生滞热。饮酒过多，尤易生湿热。因酒之体为水而其性则热。二是由于其工作中很多事情不顺心，常易导致肝气不疏，郁而化火。三是睡卧于湿处，湿从外受。另外，服用大量补肾阴助命火之药，也会助长湿热。脾胃与肝经之湿热皆可下注于阴器。因“阳明主润宗筋”，“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”；而肝脏之经脉又络于阴器。
从其症状来看，心中烦热，口苦而渴，口中粘腻多唾，胃部满闷欲呕，小便黄赤热痛，舌体红绛而胖大，舌苔黄厚而腻，皆为湿热之象。《景岳全书》说，撘嘤惺瘸闶ⅲ灾伦诮畛谧荩?？？ 而为痿弱者。比以暑热之极，而诸物绵萎”。
忧思焦虑，损伤心脾可以导致阳痿。湿热下注，也可以导致阳痿。而此患者则两者兼而有之。在治疗时应先清化湿热，包括节制饮食、烟酒。当湿热清化之后，再予补脾益气，养心宁神。必须明确，因忧思焦虑、劳心耗神，长期间精神状态处于紧张压抑的情况下，必须首先解除其心理上的压力和抑郁，改善其精神状态，否则只凭药物难于济事。
【医生乙】请老师淡一下阳瘘之辨证治疗。
【老师】阳痿也称阴痿。其症因大体不外肾虚火衰、心脾伤损、恐惧伤肾及湿热下注等。
其中肾虚火衰者较为多见。多由房室太过，阴精耗损导致命火衰微而发生阳痿。其症身体虚弱而畏寒，腰膝酸软，头目眩晕，精神萎靡、面色皓白，舌淡苔白。治宜于滋阴益精，大补气血的基础上，略佐一二味助阳之品。方如五子衍宗丸、赞育丹、金匮肾气丸、右归丸等。当阳兴之后，宜节欲以保精。在用药上，不可尽用温阳助火之品以兴阳，使火升欲动，更耗阴精。
心脾伤损，多由于忧思焦虑、劳心耗神太过而致。治宜补益心脾。可用归脾汤加减，以益气而宁神。除用药物治疗外，心理疗法尤为重要。前面已讲过，此处不赘。
恐惧伤肾，心中经常恐惧不已，或于行房时猝遇惊恐，也可导致阳痿。表现为胆虚气怯，怵惕不安，精神消索，心悸，失眠等症。宜大补元煎加枣仁、远等养心安神。不愈者可加杞子、肉桂、附子之类振奋阳气。
湿热下注，或由醇酒厚味，或肝气郁而化火，或由感受外湿，郁而化热。症见心中烦闷，不欲食，口苦而渴，小便短赤或涩痛，身肢困重，下肢尤甚，舌苔黄腻，舌质多红而胖大。治宜清化湿热。可选用龙胆泻肝、知柏地黄、三妙散之类。