    吉林省中医中药研究院教授　苏瑞君　蔡鸿彦

    患者，殷X，女，62岁，干部，1994年12月18日就诊。

    该患自觉腰酸乏力已5年之久，每逢感冒劳累和受寒凉后，腰痛反复发作，并且日益加重。近1个月来出现呕吐恶心、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷、周身乏力、浮肿尿少，尤其是夜间尿频、尿少，每日尿量仅300ml左右。伴心悸气短、头晕目眩、手足心热、口干不欲饮、双目干涩、皮肤瘙痒、大便干结。遂求中医诊治。诊见形体中等、营养欠佳、眼睑浮肿、面色觥白虚浮、精神疲惫、肌肤欠润、唇甲苍白、下肢浮肿、呕吐频作，舌质淡、少苔，双脉沉细数。中医诊断：①关格、脾肾阳虚证，浊邪侵犯中焦；②虚劳，气血两虚证。拟以健脾益肾、止呕降浊之法治疗。处方组成：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁20g，仙茅15g，半夏10g，白芍15g，藿香15g，竹茹10g，泽泻15g，甘草10g。水煎服，每日1剂。药进7剂，恶心呕吐减轻，仍然尿少、大便于结，继续内服中药，前方加白茅根20g。同时给予中药水煎剂高位保留灌肠。处方：大黄25g，牡蛎20g，当归20g，槐花20g，附子10g。每日1剂，水煎外用灌肠，保留时间越长越好。以此法治疗1周后，症状明显好转，呕吐消失，浮肿明显减轻，尿量增加，舌脉无明显变化。调整中药处方：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁10g，山萸肉20g，白芍20g，当归15g，佩兰15g，藿香15g，肉苁蓉15g，泽泻15g，甘草15g。水煎服，早晚各服1次，每日l剂。继续前方保留灌肠。以此法坚持治疗1个月，诸症基本消除，恶心、呕吐消失，浮肿消退，精神和体力状态均有所改善，食欲渐增。舌质淡红，舌苔薄白，双脉沉细。精神状态恢复，并能操持家务。随访1年，未再复发。

    【学生甲】何谓关格?诊断此病为关格的根据是什么?

    【老师】摴財是关闭，小便不通名曰关；　“格”是格拒，呕吐不止名曰格。所谓关格就是小便不通与呕吐不止并见的病证。正如张仲景在《伤寒论?平脉法第二》中说，“关则不得小便，格则吐逆”。因此关格一病是指上吐下闭之证，以尿少、尿闭、恶心呕吐为主要临床表现，属危重病证，多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。此病诊断为关格并不难，从临床表现上看，除具有呕吐频作、尿少两大主证外，还有脾肾阳虚和阴血虚衰等证侯。恶心呕吐、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷均为脾肾阳虚证侯。头晕目眩、口干不欲饮、肌肤欠润、唇甲苍白、舌少苔、脉细数均为阴血虚衰证侯。因此，此病除诊断“关格”外，还可以诊断为“虚劳”。

    【学生乙】关格病的主要病因、病机是什么?

    【老师】本病的病机，关键在于脾肾同病。病人年迈体虚，由于脾阳亏损，肾气衰惫，气化失权，水不化精，生化无源，三焦之气闭塞，决渎无权，上下升降出入不利，故小便失司而为尿闭；脾失运化，不能升清降浊，失其“为胃行其津液”的功能，邪浊犯胃，胃失和降，故呕吐频作、不思饮食，此乃关格浊邪侵犯中焦之病证。引起脾肾阳虚的原因很多，最常见的有风邪外袭，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，溢于肌肤，水肿日久不愈，水湿浸渍损伤脾阳造成脾阳虚；或因久居湿地，涉水冒雨，水湿内侵，湿留中集，使脾运失职，湿困脾阳，日久不愈，致使脾阳亏虚；或因饮食不节，饥饱失调，脾气受伤，运化失司，湿浊内生，湿困中焦伤及脾阳，致使脾阳虚衰；或因劳倦过度，生育过多，肾气内伤，肾主水液排泄，脾主运化水湿，如脾肾阳虚，水液运化与排泄功能减弱，则水湿泛滥，溢于肌肤，形成水肿，尿少，重者小便不通，而致关格。由于脾阳不振不能腐热水谷，使气血来源不足，气不足则周身乏力；血不足则面色无华，唇甲苍白，肌肤甲错，舌质淡，脉沉细，此乃阴血亏虚之病证。

    【学生丙】该病人除诊断关格外，为什么还要诊断虚劳?基本病机是什么?

    【老师】虚劳是以脏腑元气亏损、精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰性病证的总称。该病人具有五脏阴阳气血皆虚的证侯，根据“中医虚证辨证参考标准”可诊断为虚劳。病人易感冒、气短、神疲乏力、脉虚无力为肺气虚证侯；自觉心悸、少寐、面色皓白、唇甲苍白、舌质淡为心血虚证侯；头晕目眩、双目干涩、手足心热、腰膝酸软、脉细数、舌无苔均为肝肾阴虚证侯。不思饮食、形寒肢冷、面部及足部虚浮、腰酸痛为脾肾阴虚证侯。该病人素体虚弱，多育，久病失养渐至元气亏损，精血虚少，脏腑机能衰退，以致气血生化之源不足，因此虚劳的基本病机是脏腑的气虚、血虚、阴虚、阳虚。发展过程中常形成五脏交亏、相互传变的病机变化，但以脾肾为主导环节。

    【学生甲】关格应与哪些病鉴别?如何鉴别?

    【老师】关格应与走哺、转胞和癃闭鉴别。

    走哺：是以呕吐伴有大小便不通利为主证，很相似于关格，但属实热，以呕吐为主证，因呕吐不禁而致大小便不通利。《千金要方》记载，“若实，则大小便不通利，气逆不续，呕吐不禁，故曰走哺”。走哺只要治疗得当，预后一般较好。关格则属于脾肾阳虚，兼有水浊壅塞三焦，是虚中夹实的病证，病理机制是由于小便不通而引起呕吐，关格属危重疾病，预后较差。

    转胞：是指小便不通或有呕吐等症，由于尿潴留于膀胱，膀胱受压，缭戾不顺而引起的排尿困难，水气上逆而出现呕吐。

    癃闭：指排尿困难，小便量少，甚至点滴俱无，无尿频尿痛，每日排出尿量低于正常，严重时，小便闭塞，无尿排出。病位在膀胱，但与三焦气化攸关。无呕吐及大便不通，故较易和关格鉴别。

    【学生乙】虚劳和肺痨是?回事吗?

    【老师】两者不同，虚劳是多种原因引起，多个脏腑受累的慢性虚衰性病证，无传染性。而肺痨则是由痨虫侵袭肺的具有传染性的独立病种。虚劳的基本病机是脏腑阴阳气血俱虚，临床表现十分复杂，缺乏固定的脉证特征。而肺痨是阴虚肺燥所致的潮热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦六大主症。虚劳的治疗在于阴阳气血，重在补益脾肾，而肺痨的治疗重在治肺，补虚杀虫。

    【学生丙】本病的治疗原则是什么?

    【老师】“急则治其标，缓则治其本”是中医治疗学的重要原则之一。本病例属正虚邪实，须顾及邪正双方，整体治疗，标本同治。如只祛邪，则正气难支，只扶其正，则实邪难去。因此治疗本病法宜健脾益肾，降浊止呕。

    【学生甲】既然是虚劳病，为何不采用大补阴阳气血之法?

    【老师】本病人虽然具有阴阳气血皆虚的证侯，但也不宜采用大补之法。因本病人的脾胃已衰败，浊邪壅盛，浊为阴邪，更耗营血，徒进补益之品，一方面虚不受补，另一方面大量补益药会增湿助热，壅腻碍胃，邪有壅塞之弊，对患者有害无益。

    【学生乙】治疗此病中药组方如何解释?

    【老师】组方中以黄芪、党参益气补中；茯苓、泽泻健脾利水消肿；砂仁温脾和胃；藿香、佩兰芳香化浊、理气止呕；肉苁蓉补肾阳、益精血、润燥滑肠；山萸肉补益肝肾、养精血而助元阳；当归、白芍补血养血敛阴；甘草和中、调和诸药，共奏健脾益气、滋补肝肾、降浊止呕之功效。呕吐重时加半夏、竹茹，尿少加白茅根，腰酸肢冷加仙茅。以此方调解施治，标本兼顾，取得了良好的效果?

    【学生丙】中药灌肠为何可起到治疗效果?

    【老师】中药灌肠是降浊祛邪的有效方法。主要药物大黄苦寒泄降，通腑泻浊，走而不守，气味俱厚，能泻下破结，荡涤实热积滞，下瘀血、破症积、行水气、除浊气；牡蛎，取其收敛固涩之性，使大黄泻而不猛，防止过度耗伤正气；当归补血活血，润肠通便；附子为纯阳燥烈之品，其性善走，功能峻补下焦之元阳，驱逐寒湿，善治阳气衰微之证；槐花清大肠之火，诸药合用，共奏荡涤肠胃通腑泻浊之效。此方寒热并用，标本兼顾，以通降为主，可尽快排除水毒湿浊之邪。取保留灌肠法，是通过增加肠道排泄力，以排除积在体内的废毒物质，通过祛邪以达到扶正目的，通过临床应用收到满意疗效。

    【学生甲】如何预防关格和判断预后?

    【老师】因为关格是水肿、癃闭和淋证的晚期病证，预防本病，首先应预防以上各种病证。需注意冷热，预防感冒，避免居住湿地和涉水冒雨，注意饮食调理，防止劳倦过度，关格应绝对卧床休息。观察关格的预后是根据脾肾阳虚的亏损程度和浊邪侵犯中焦或上下焦之不同。一般说，脾肾阳虚轻者，预后较好；脾肾阳虚重者，预后较差。若浊邪只犯中焦，病限脾胃，只要辨证确切，用药得当，预后尚可，本病例即属此类。若浊邪上犯心肺或下犯肝肾，出现昏迷、喘促息微或惊厥者，预后不佳。如果关格的前期阶段没有很好的调理和治疗，发展至本病的终末阶段，则较为难治。