王君

    初诊  病一候,头痛身热,胸闷口渴,唇干舌白,不大便六七日,脉数微弦。

    柴胡6克,赤芍6克,川军4.5克(后下),淡芩9克,花粉12克,炙草3克,枳实6克,生姜铜元大三片。

    二诊  大便已行,胸闷瘥减。今尚头胀,夜间有热。今虽脉静身和,恐入夜再发。脉略弦。舌绛苔白而干。

    柴胡4.5克,炒山栀9克,青蒿6克(后下),淡芩6克,香豉9克,玄参9克,花粉12克,炙草3克。

    【按】此案病患头痛身热,胸闷口渴,不大便,脉弦数,乃是表证未解,邪入少阳,胃家有实的大柴胡汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之。”外有表证,内不大便,口渴,唇干,乃是里热已甚,结于胃中,故用大柴胡汤下其里热兼解其表则愈。大柴胡汤用大黄清热通便,柴胡、黄芩苦寒入心而去热,枳实、芍药之酸苦涌泄而扶阴散结,再用生姜、炙甘草,辛甘调和营卫。陆氏以大柴胡汤为主方,去半夏,因此患者不呕,加花粉,因其内热阴亏较重。

    一剂而大便通,二诊之中,表证大减,但仍有夜间潮热,陆氏仿蒿芩清胆之方意,和解少阳,清退虚热。

    郑先生

    初诊  七月三日,病五日,大便闭,小便短赤,头眩胀,胸闷欲呕,口渴甚。脉洪大而弦,舌白。病证是伤寒。幸为日尚浅。当不致十分棘手。

    柴胡6克,枳实6克,山栀9克(炒),鲜藿香9克,淡芩6克,赤芍9克,川连1.5克,六一散12克(包),姜夏12克,川军4.5克,厚朴3克。

    二诊  七月四日,热颇减。大便三次,却只少许,无清粪。腹肌仍挛,胸闷甚,舌苔微黄,脉濡不数。

    柴胡6克,川连1.5克,枳壳6克,赤芍9克,熟附块6克,姜夏12克,藿梗6克,桔梗3克,炒山栀9克,厚朴4.5克,谷麦芽各9克(炒),赤苓15克,六一散12克(包)。

    三诊  七月五日,热起落,小便少,口渴甚,饮多又作呕,此明是五苓散证。但舌中心作嫩黄色,却不合病情正轨。

    赤猪苓各12克,桂枝3克(后下),柴胡6克,枳壳4.5克,茅白术各6克,茵陈9克,青蒿6克(后下),泽泻12克,山栀9克(炒),草果4.5克。

    四诊  七月六日,得五苓散,热渴俱减,小便亦利。离药稍久,渴复作。今日舌色较正。脉搏大,当合白虎再进。

    生石膏24克(打碎),赤猪苓各12克,炒山栀9克,炙草3克,肥知母9克,泽泻12克,小朴3克,粳米一撮(包),茅白术各6克,川桂枝4.5克(后下),柴胡6克。

    五诊  七月七日,湿本难遽去。昨夜热高。其末次饮药,约在午夜。至天明热降,惟睡即大汗,此须止。舌仍湿腻,脉仍濡。

    茅术12克(生用),泽泻12克,草果6克,银花9克,浮小麦12克,厚朴4.5克,桂枝3克(后下),常山6克,夏枯草9克,赤猪苓各12克,陈皮6克,六一散12克(包),煅牡蛎30克(先煎)。

    六诊  七月十六日,病后停药旬日,精神颇好,惟食饮未复。今日忽恶寒发热。腹中雷鸣,下溏便。今热渐低。脉浮大,舌白润。喜热饮。

    厚朴4.5克,黑附块6克,太子参9克,炙草3克,姜夏12克,桂枝3克(后下),陈皮6克,生姜铜元大四片,茅白术各4.5克,赤白芍各4.5克,谷芽6克(炒)。

    案评:病者寓大通路培德里四号。邀诊时病势颇剧。先后六诊而疾除。因向病家索得旧方,录刊于此。夏令以遘暑感风冷及胃肠病为多。略载数案如前,以见一斑。(谢诵穆原文)

    【按】此案患者已经发病五天,现症大便闭结系邪热内结的里实;邪入少阳,枢机不利,气机阻滞并上逆,乃有胸闷欲呕;头眩、脉弦皆属少阳证,这是典型的邪入少阳,内有热结的大柴胡汤证的证候。又因病当夏月,故又有时令暑湿之气,小便短赤、口渴甚、脉洪大皆是暑热所致;通观全案本病属于邪入少阳,内有热结兼夹暑湿的病证。陆氏认为本病属伤寒证,用方从大柴胡汤,再五苓散、白虎汤、真武汤,其中对伤寒经方的运用功力可见一斑。

    初诊陆氏用大柴胡汤加栀子、藿香、厚朴、六一散等药清暑退热利湿。二诊热减,大便通但不多,腹肌痉挛,胸闷,陆氏在保持初诊方的基础上,加附子温阳,谷麦芽健脾胃都是为了照顾中焦的运化能力,确保气血生化有源。三诊,心下痞,口渴躁烦,小便不利,此时有渴欲饮水,水入即吐的水逆证,为五苓散明证。陆氏用五苓散为主方再加上和解少阳的柴胡、茵陈、青蒿、栀子等,取法茵陈蒿汤,清暑利湿,和解少阳。四诊情况大为改善,但口渴尚较重,故陆氏以白虎汤清暑、益气、生津。至五诊,情况已是大为改善,惟仍有暑湿,故陆氏主要用一些清暑、化痰、利湿的药物为主。但是六诊又起风云,患者未全面康复即过早停药,以致又感外邪,寒热复作,并下利,舌白润,喜热饮,表明患者有阳虚证候,所以陆氏以真武汤为主方温阳利水,再加桂枝、太子参通阳益气,陈皮、厚朴、半夏、谷芽健脾化痰利湿。