翁宝宝

    初诊  民国廿四年一月十五日发热五日,有起落。验血疑是三日疟。但热不退,左胁下痛。本是脾肿,今痛上移。咳则甚,又高热不退。恐是肋膜有炎症。舌苔正是柴胡所主。

    柴胡6克,枳实4.5克,淡芩6克,象贝12克,蒌壳6克,赤芍9克,生常山6克,大枣五枚(去核),桔梗6克,花粉12克,炙草3克。

    二诊  痛无进退。咳渐数,肋间吊痛。舌上湿。脉虽软,可与十枣汤。

    制甘遂0.9克,大戟6克,炒芫花4.5克,红枣肥大者十枚(去核)。

    三诊  病势减退,痰中稍带血。此因肋膜之炎波及肺体所致。舌色仍有湿,又曾鼻衄。

    制甘遂0.9克(打碎),柴胡6克,紫苑6克,炒山栀9克,炒芫花6克,制香附4.5克,杏仁12克,赤芍9克,

    大戟6克,槟榔3克(带皮),桔梗6克,枳壳4.5克。

    四诊  服十枣汤不下利。咳与胁痛俱减,痛有移动。脉已不若昨日之沉。舌色仍可服十枣汤。

    制甘遂0.9克(打碎),大戟6克,桔梗6克,赤白芍各4.5克,炒芫花6克,柴胡6克,枳壳4.5克,红枣肥大者十枚(去核)。

    案评:翁子光先生与渊师交谊甚笃,家人或不适,辄邀渊师诊治。此案承夫人叶蓁女士录示,补刊于此。此病经西医诊察,或云疟疾,渊师则断为肋膜炎,以十枣汤愈之。肋膜炎在中医归之痰饮。十枣则逐除水饮之药也。《金匮要略》云:脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之。渊师今释云:“本篇云,饮后水流在胁下,咳唾引痛。又云,咳烦,胸中痛,《伤寒论》太阳下篇云,心下痞硬满,引胁下痛(百六十条)。盖浆液性肋膜炎之类。胁下偏痛,上引胸中而咳者,皆所谓悬饮,而是十枣汤证也。”(谢诵穆原文)

    【按】谢诵穆已经明言此案属于十枣汤证。《伤暴论》说:太阳中风,下利呕逆,表解者乃可攻之。其人絷絷汗出,头痛,心下痞硬,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒,此表解而里未和也,十枣汤主之。”《金匮要略》中言道:“病悬饮者,十枣汤主之。”

    本案初诊以柴胡汤治疗而进展不大,二诊看到患者症状“肋间吊痛,舌上湿”是关键,故辩证为悬饮,用十枣汤主之。十枣汤攻逐水饮起效后,三诊胁下痛减。但又有痰中带血,陆民认为是“肋膜之炎波及肺体所致”,在继续使用甘遂、大戟、芫花三味攻逐水饮的基础上加柴胡、制香附、赤芍、槟榔等疏肝理气,凉血止血;紫苑、杏仁、枳壳、桔梗等化痰止咳。效果颇佳,至四诊胁痛与咳俱大为减轻。但陆氏依据舌色尚有湿,继续使用十枣汤收效。

    单男

    初诊自诉昨忽得右背至右胁下有掣痛,此乃胸膜炎十枣汤主症,脉弦舌有苔,询之果验得胸膜炎。

    大戟9克,甘遂3克,芫花6克,红枣10枚。

    上药服1剂,无论利下与否。掣痛若大减即再服下方:

    柴胡6克,赤芍6克,太子参9克,淡芩6克,枳壳6克,姜夏9克,大戟6克,芫花3克,桔梗6克,生甘草3克,生姜0.9克,红枣4枚。

    二诊  胸膜炎大势定后,咳不全除,时吐黏白痰,胁膈部不适,食思亦少,舌白脉滑,涕出鼻塞。

    葶苈子6克,苡仁15克,桔梗4.5克,陈皮9克,活芦根30克,冬瓜子9克,枳壳4.5克,煅牡蛎24克,桃仁9克,柴胡6克,辛夷1.8克。

    【按】患者右背至右胁下有掣痛,脉弦而舌有湿苔,陆氏认为是明显的“胸膜炎十枣汤”,而且经过化验果然是胸膜炎。陆氏治以十枣汤一剂,而后再服小柴胡汤合十枣汤加减,经过两剂后,胸膜炎十枣汤病情大势已定,但是咳嗽尚有,涕出鼻塞,是内有痰浊的表现。故以柴胡、牡蛎两药配伍升中有降,既能舒肝解郁,又可化痰去水,而且还有泄浊排毒之功效,正合本病病机,芦根、冬瓜子、桔梗、桃仁祛痰浊外出,苡仁、陈皮、枳壳、辛夷能祛湿通利,诸药合用对于本病经治疗后胁痛减除,而内有痰浊的情况颇有佳效。