柴胡半斤桂枝三两,去皮干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎二两,熬甘草二两,炙上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。
此示太阳坏病,转并少阳之例。与前条病机,经同证异:上例属邪乘虚陷,本证则变由治逆,于以知平辨制方之旨,所重在料度府藏,审析气血,非混沌六经所能尽也(后贤立六经定法,无异笼统真如,颟[“颟”原作“瞒”,据文义改。]预佛性之诮)。曰“伤寒五六日,已发汗而复下之”,五六日与传经无关,发汗亡机腠之津,复下陷中宫之气;以发汗揣外证初当恶寒,以续下知里证后必化热,庸工虽误汗下之施,证象当有疑似之辨。
乃汗下之后,病仍不解,胸胁满微结者,上焦气闭,少阳之里证也;小便不利者,下焦气闭,太阳之里证也;往来寒热者,邪在经合,少阳之半表半里证也。以渴而不呕,知气陷而津不上输;以但头汗出,知阳郁而邪仍外泄。不呕则胆阳不干于胃(凡少阳多喜呕之证,乃胆邪干胃),心烦则表热内陷于经(表者指邪在小络,经者谓动脉也)。综上诸证,凡胸结、头汗、心烦、寒热皆系少阳,独小便不利一证系在太阳。病变起于下后,表里两俱不解,是知太阳气陷,因令少阳邪结,故曰此为未解也。乃上结下闭之源,本乎中气之陷,致太阳之邪,转入少阳之里,与上条并病之例,经界虽同,而气机之变化不同(上条太阳虽陷,仍在少阳之外,本条则太阳内陷少阳之里)。脉象当弦急虚大,按之缓涩。宜柴胡桂枝干姜汤治之,柴胡和少阳经气之结,桂枝升太阳府气之陷,十姜温运胃阳以转中府,佐栝蒌滋上焦汗竭之津,加黄芩泻胆阳上泄之热,牡蛎潜阳软坚(敛相火则心烦自止,消痞硬而胁满自除),甘草和中缓急。初服得汤微烦者,内外捍格而邪正相争也;复服汗出便愈者,津液流通而表里自和也。本证虽胸结而不参枳、朴,虽溲少而不用渗利,见病知源之治,为高远矣。
伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉细(通行本作紧),不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。
脉法有阳结、阴结之文,兹更示阳微结之例,以析阴阳疑似之辨。所谓阳微结者,即邪结少阳之证,缘其人阳气素微(微即不甚之意),阴精更弱(即血虚气弱之意),微阳者,稚阳也,以体秉他无府热,惟少阳一经,胆阳偏盛,三焦气弱(此指手少阳汤之府,气弱即邪入之因),加伤寒外感,五六日缠绵不愈(本条五六日,与小柴胡汤条伤寒中风五六日之义相同,非传经计日之意。)邪气留连,内入腠理(小柴胡证所谓腠理闭,邪气因入者是也),外寒既轻,内热不亢,凉热相搏(凉者外寒,热者阳气,即邪入与正气相搏也),燥化乃生(半寒半热,转成燥化之理,义详《燥病篇》),水精渐干,气微液结,中阻一阳之枢(少阳为一阳,为阳枢),因使二阳表里不解(二阳谓太阳、阳明)。经曰:三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。三经者,不得相失也。搏而勿浮,命曰一阳。又曰:少阳独至者,一阳之过也。
按相失之旨,即邪结独注一经,失其开阖枢转之义。今本条微恶寒为邪留在表,大便硬为邪结在里,心下满、口不欲食,为邪在半表半里。虽头汗,非精消气散之诊(少阴头汗,必额冷微喘,汗出如珠,脉沉微或浮散);虽恶寒,非身倦欲寐之象(少阴背微恶寒,必身倦欲寐);虽手足冷,必身有微热,无四末逆冷之情(逆冷,谓冷气自四末上逆);虽心下满而口不欲食,但默默虚烦之意(非水浆不下,饮食全不纳也)。以一阴一阳(少阴为一阴,少阳为一阳),证有疑似,故反复明辨,以论在阴在阳之旨。曰“脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。虽脉沉细(通行本作紧),不得曰少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故非少阴也”,盖平脉辨证之道,有经同证异(如同属一经而见证不同,如上太少并病之例),有邪同行异(如同一风邪而所病之处不同,释详《温病篇》),复有脉同经异(如本条脉沉细与少阴相似,而证不同是也),呿吟微殊,表里悬隔。如本条虽似少阴细沉之脉,不具亡阳里寒之证,则脉细者,以其阳气素微(气微则荣阴内束,此本体脉象自细);脉沉者,以其里气内结。所以然者,以阴结之理,如水结成冰,阴沍其阳,必津不外布,阴沍则汗源自竭,阳气悉入陷里,外证不当有汗,故以汗出决为阳微结[“结”原无,据文义补。],反复辨其非少阴在里之证。少阳之头汗者,以液结于里,气浮于表,阳郁上蒸而欲泄也。内具阳明便硬之里,中见心下满、不欲食半在里半在外之证。所谓脉惵惵在里者,即搏而勿浮,名曰一阳之意,虽细必非累累长竿之形,虽沉必无惵惵不起之势,当细而微急,应指搏手,又可知也。综上诸证,各有虚实表里之异,如举头汗,则阳郁上泄为实(经系少阳),阳亡上越者为虚(经系少阴);举恶寒,则荣气外实者在表(荣实则无汗,病在太阳),卫气内陷者属里(经连少阴,如太阳头痛脉反沉之例,又内陷与内结不同),阳迸于里而外寒者.又其变也(如白虎证之微恶寒);举手足冷,则阴盛阳结,悉具此证(阴气盛则阳内陷,三阴寒厥之类是也;阳气结则阴外浮,三阳热厥之类是也);举心下满、口不欲食,则肾寒移脾(中虚气痞)、胆阳干胃(上热液燥)皆可致之。而大便硬一证,凡热实屎燥(火灼糟粕令结)、亡阳阴强(经曰:亡阳阴强,大便硬是也。阴强即阴结之义)、太阴脾约之外,足以令粪硬便难者,不胜指数。于以知平辨审核之精,固非相对斯须所能尽也。阳微结与小柴胡汤者,即独取少阳之治,转一阳之枢,和津液、通腠理而表里自和。得汤仍不了了,即尚未爽慧之意。曰得屎而解,而不曰法当议下,则所以得屎之道,或麻仁、白蜜以润肠,或大黄、枳实而荡实,或但饮暖水,以待其津液内复,见病知源,无定法矣。
伤寒五六日,呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。