桂枝二两当归二两丹皮三两桃核二十枚,去皮尖枳实二两上五味,以水八升,煮取三升,温服一升五合,日再服。
上举结胸脉证之概,兹承上先论藏结之详者,使学者知非审析杂病,不足以论伤寒,惟洞解伤寒,乃有以辨杂病,必先明其不可攻,而后诛罚始无过当之咎。经曰:不能治其虚,安问其余。此伤寒杂病合论之微旨也(宋元以来,号长沙为善治外感,朱、李则长于内伤,姑无论拟人不伦,即外感内伤,亦无分途专擅之理,论旨之不明于世久矣)。曰何谓藏结者,沿古说以设问。答曰“藏结者,五藏各具,寒热攸分,宜求血分,血凝结而气阻,虽有气结,皆血为之”者,此师演纳外合于府藏之义(释详达旨),以示气血失平,为内伤病变之本。
盖以百骸官窍,一体相须,无不由气血为煦濡,藏府主其长养。故气血之源虽一,乃因五藏性用之殊,荣卫环周,同体异用,随其偏胜,病机以显,故知藏结者五藏各具。藏者,藏也。其气藏于内,应于外,通于府,行于经络,布于肌肉,达于皮毛(病由外致者,则由皮毛以内陷;病由内生者,则由府藏而外泄),动静有常经,流行有常度。其于身形,各有分部(如心主心中、肺主胸、肝主胁、脾主大腹、肾主少腹是也),反其常道,病由是生。藏结者,藏气结塞,伤其流行经合之用(经者,经络十二经是也。合者,藏合,心合脉、肺合皮毛是也),不必有形结聚于藏体之中,始为藏结。但初则气伤,久而形损,藏气内结,病形外著,及藏体之为变(如西学所指藏府肿大、结硬、化脓之变)而病根以渐深矣(今西学不明藏合之义,视人体等之机械,故有但治局部不顾根本之弊)。所以有寒热之分者,因人体异秉,寒中者从而化寒,热中者从而化热,非病邪之自为寒热。且府藏各有偏胜强弱之异,故内伤之证,每寒热混糅,虚实互见。曰宜求血分者,明气动无形,血流有质,无形者不能自结,必形弊而后气伤。举血分则病在脉内,与结胸邪实之津凝气结于脉外者,有外内浅深缓急之别。曰“血凝结而气阻,虽有气结,皆血为之”者,既以血凝为气结之因,仍举气结为致病之本。言气不言血者(西学但言血而遗气),以荣卫偕行,气为血帅,气偏胜则血流薄疾,血偏胜则气行凝滞;盛衰停匀则荣卫相将,一失平衡则血痺气涩。故藏结之变,必血胜气负(气运血行之力不足)而后气为血阻,病机皆以渐得,非暴至之变也(凡病气偏盛者,其病轻;血偏盛者,其病重,释详达旨)。下乃分演五藏藏结,各示虚实证治之变。
曰“假令肝藏结,必在左,在胁下,痛而呕,脉沉弦而结,宜吴茱萸汤”者,此举肝藏结,虚从寒化之例。盖以藏气偏胜,有余不足,随体异秉,血气之性,逢寒则结,遇热则散;论藏结之治,乃以肝藏列首者,以络血回流,荣寒气减,脉静行迟,其势易阻。
络属厥阴之经,肝为藏血之藏,故血泣气结,多自络始。肝气行身之左,分部于胁,藏气之流行中阻,经界之病形外著,血结而气痺不通,正邪分争,相搏为痛,此则痛由内生,非同结胸之按之始痛也。肝胆藏府相连,升降相因(肝气升则胆降,肝气陷则胆逆),肝气温升,则胆汁下注,助脾司纳精之功;络血寒凝,则胆阳上格,迫胃反降浊之令。
故肝气郁结,乘胃为呕,胁下痛则呕作,痛乍缓而呕止,痛有去来,因令呕有休作(其证多吐涎沫而呕苦)。脉沉弦而结者,沉弦则病在肝;按之结塞,知气为血阻;以不数不实,故知藏气之虚寒;不浮不紧,故知不属乎外证,宜用吴茱萸汤。吴萸温肝降逆,化血分之寒凝;人参补肺生精,助真气以流转;生姜、大枣,宣胃和中,气畅血融,藏结解矣。
下更举肝藏结实从热化之例。曰“若发热不呕,此为实,脉当沉弦而急,宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤主之”,凡病机虚则寒多,实为阳盛,若发热不呕者,谓左胁下痛处发热也;胃虚则逆,胃实则降,故阳明证以呕多禁攻;但亦有证实而兼呕涎沫者,盖以血痺不行,阳气蓄积,郁而化热,不同客邪外致之变。证实则脉象亦实,沉弦而急者,谓如引绳乍张而至数,血阻而气欲强通之象,宜桂枝当归丹皮桃核枳实汤。桂枝、当归,和荣通脉(桂枝佐当归则入肝),佐丹皮清血痺化热之邪,以桃仁通血分有形之结,加枳实开降气结,直达下焦者为使,则发热胁痛诸证皆愈。凡此,皆治源之法也,乃以证治久佚,庸工不辨,病在血而治气,法舍本以求标,其证具藏结而迁延失治者,何可胜数(血寒则结,血热则散,今以血结令阳气不行,郁则化热,非热邪之使血结,故治法仍藉桂枝、当归温通之剂;若迁延不治,化热久则血汁枯,正虚邪胜,治之较难,或攻补兼施,或寒热并用,轻重权衡,是在临病消息)。但今者法度虽传,学者当深求立法之意,兼证稍殊,便当相体进退,未可执方以病也。
心藏结,必心中痛,郁郁不乐,脉大而涩,宜连翘阿胶半夏赤小豆汤主之;若心中热痛而烦,脉大而弦急,此为实,宜黄连阿胶半夏桃核茯苓汤主之(通行本佚)。