太阳一经,司人身之外护,主皮肤而统荣卫,捍客气以节温凉。六气所伤,惟风寒直犯太阳之界(风不兼寒,便为和风而非病气)。所谓太阳病者,分伤卫、伤荣之辨(百病皆统于气血,荣卫即气血之用也),总之皆客邪内侵,闭太阳外开之用。正邪相拒于皮毛之分者,乃为太阳正病。伤卫者虽自汗,卫泄而荣仍不能开也;伤荣者必无汗,荣卫之气俩俱闭也。若乃中暍之热薰分腠,温病之发自伏邪,虽证见皮肤肌腠之间,而非闭太阳外开之用,不得名之曰太阳病,此温暑之所以别立证治,而不附六经以论者也。太阳正病,荣卫两途,风则伤卫,寒则伤荣。卫行脉外,其用疏泄;荣行脉中,其用秘固。卫出于气门,散浊以展太阳之开;荣司于玄府(经曰,玄府者,汗孔也。盖凡小络可以渗吸津液之孔,皆玄府也),纳精而返阳明之阖(西学谓皮肤有放散传导蒸发三种作用,又皮下血管皆有吸收作用,即此之谓)。风伤卫则皮毛(皮毛者,即包汗腺在内)疏泄而外溢,外溢则不得内交于荣,而独行脉外,因愈溢而愈衰,脉浮缓者,卫泄而小络俱弛也。恶风自汗者,荣弱不足以驱邪也。用桂枝法以凋和之,令荣气和而风邪去。桂枝法本达荣之剂,助荣气之外开,而卫始内敛,故正汗以解邪汗,发汗即以止汗,以病在外而因在内(由荣气之弱,故曰在内),治内即所以和外也,桂枝法其用则曰解肌(若气虚不敛,而汗出液脱者,与此大殊)。寒伤荣则血络泣而内阻,令皮毛闭塞而无汗(若津液枯不能作汗者,与此大殊),荣内郁则卫亦外闭,气寒而内束其血,故脉象浮紧,紧者卫闭而小络俱敛也。风伤卫者,或邪不病荣,寒既伤荣,必先已及卫,故伤寒之候,必卫荣俱闭。阳盛者,血素温而发热;阴盛者,血素寒而恶寒。卫为气而属阳,荣闭则阳气不得外出,故用麻黄法,通腠理以开皮毛(未有腠理大开,而皮毛得开者,故麻黄法仍不离桂枝),则卫气得复行脉外而寒邪去。麻黄法本达卫之剂,卫外开则荣气内和,以病在内而因在外,治外即所以和内也,麻黄法其用则曰发汗。荣卫之伤,内外之治,其义盖久淆矣。太阳正病,不外两途,其列太阳病发热而渴,不恶寒曰温病者,非以并荣卫之纲,但以资比类之辨(旧以桂枝、麻黄、大青龙为伤风、伤寒、风寒两伤三纲,非也。大青龙但伤寒兼内热之证,非风寒两伤也。若两邪错杂,便成如疟之候,释见《脉法篇》),其他皆推演病变,不拘一经,虽列太阳之篇,实赅六气之治,百病之纲,不外气血,气血之用,不外荣卫。卫病不已,则及于气。荣病不愈,则陷于血。气血为体,荣卫为用,或由误治之差,或由体秉之异,传化干移,变由偏胜,气弱则化寒,血虚则化热,气虚于表,(脉象浮弱)当补上以宣卫阳(补上即益肺气之谓,剂中必佐参芪,始能化汗),气虚于里(脉沉弱,或尺中虚濡)宜温中而壮动气(轻者转运胃气,重者当温肾阳)。气盛过汗,则津竭而阳强(脉转浮洪,证见烦渴);气衰误表,斯阳亡(脉微恶寒)而液脱(大汗不止)。
气有余则上冲(脉促上击,胸满喘逆),气不足则下陷(下利清谷,脉弱而坠)。清气下陷,当温而升之(如虚喘下利。当用参芪之类)。浊气内郁(如误下胸满,及误下协热利是也),宜清而散之(如葛根连芩之治协热利,清也。麻黄汤之治胸满,散也),此皆伤气之用也。至夫气郁化水,由用及体,变有浅深,位有高下。气之初郁,则化水气,较湿为胜,拟水犹浅,射于上则咳嗽上气而肺寒,搏于中则水逆中满而脾湿,蓄于下则濡泻淋滴而气癃。水气不化,进为水饮。证有虚实,邪有寒热,水热互结,乃作结胸,气寒相搏,遂成痞满,或逆格于上下,或中阻于表里,水气外溢则宜汗,水饮内结则宜攻,凡此皆自卫及气之变也。荣气有余,则液充而化汗;荣气不足,则液竭而无汗(中风无汗,形作伤寒,其脉不弦紧而弱)。荣虚于表,身痛而脉沉迟(沉部迟滞也);荣虚于里,振寒而脉浮弱(荣虚则不敛故尔)。荣气外越,则火逆惊狂;荣气内陷,必躁烦清厥。荣郁上泄则为衄,荣郁下泄则便血,先伤及用,后病及体,荣郁不散,进为血证,或血结膀胱而如狂,或热入血室而似疟。血虚于经,则发热无汗,而热多寒少(脉弱不紧,证似白虎,宜当归四逆法);血虚于络(邪陷血分),则脉浮汗出(血虚液不固,又一理也)而经脉挛急(此风入厥阴也)。或初由血痹,渐转虚劳,或始为动气,终成藏结(血凝而气未负,则为动气,血阻而气已痹,乃成藏结),凡此皆自荣及气之变也。阳盛则化热,阴盛则化寒。阳病而经气内陷,必反见阴证阴脉(如热伏脉沉实,外厥之类);阴病而藏气外泄,则反见阳证阳脉(如亡阳发热,脉数大且硬之类)。太阳为六经门户,惟伤寒传经一证,当计日病传,其干移传化之例,悉病由体变。胃阳盛则转阳明,肾阴盛则陷少阴,膀胱素热,则邪结太阳之府,腠理气虚,即邪入少阳之界。有自气陷血,而邪连厥阴;有表邪入里,而合病呕利(太阳阳明合病,即风入肠胃,或呕或利)。或上热而下寒,或血虚而气实,非通乎见病知源之用,则演之万卷,其例莫穷。后贤强定病途,或立三纲,或类方治,舍本逐末,析理愈纷。本论演六经病变之义,盖举一例即垂一法,无不可本一法以概诸凡,约万变而归于一。温、清、汗、下,或合或分,奇偶大小,或单或复,神明变化之用,一范于准绳规矩之中。若太阳一篇,始以脉浮之例,终以促结之条,学者知证候之为共相,平脉乃见根源,则诊道一贯之宗,俱视独见之妙,胥在是矣。
太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
曰太阳之为病者,言外邪直伤经界,非传移之所致,故曰为病。此本经之提纲也(六经各有提纲,举本经至当之脉证病情而冠于篇首,非可约尽一经之病也)。六气所伤,各有法度。
皮肤为人身外卫,风寒内侵,心阳能外拒于皮毛之表,使邪正相争,不离太阳之界,故脉为之浮。浮者,脉气之能外出也。盖外邪必逢身之虚,乃中而即病,自皮毛以入客于经脉,太阳之经,行身之背,上抵头项,寒中于背,则太阳经气,感虚陷下,郁而内阻,寒气于脉外,则脉寒,脉寒则小络缩倦,绌急相引,血泣而气不通,故头连项而强痛,与阳明之头额痛,少阳之头角痛,热气上逆之头痛郁冒者不同(三阴经,太阴少阴脉不至头,故无头痛,惟厥阴上连目系,与督脉会于巅,有头痛而无发热,厥阴有干呕吐涎沫头痛之证.此专就六经为病言之,不可概论杂病),以真邪相搏,正虚邪胜,荣郁卫闭,经气已衰,虽竭蹶奔赴,仅能御邪内陷,不足达邪外出(平人体强外冒风寒,即皮肤微热,旋得似汗而愈,即正气胜邪,不成太阳之为病也),故身虽发热,而外复恶寒。恶寒者,卫阳之内郁,虽近衣向火而犹寒也(再甚则为振寒)。脉浮恶寒,为太阳病之证谛。外感之浮,当外鼓于皮毛之分,其象微仰,寸高于尺,若浮而无力,便为虚候。当权其象势之偏,势弱则虚在气,必益气而津始生,象弱则虚在血,必养荣而液始化,非治其源,则发汗亦不得汗也(太阳不提发热之纲,以初起或已发热,或未发热,及温暑亦皆同具发热之证.故不列于总纲之内)。
太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名曰中风。
太阳正病,分荣卫两途,此风邪伤卫之脉证也。风邪伤卫,卫气外泄(经曰:卫气之所发,必开其腠理,故伤卫则自汗),故先见发热。风启玄府,荣液不秘,故外为自汗。中风之证,当皮肤空疏,腠理开泄,虽汗出而经气不能胜邪,故恶风自汗,而外证不解。恶风者当风即畏,即一动衣被之间,亦感风袭,遇微风而洒淅毛耸者是也。汗出液泄,小络皆弛,故脉道纵缓,如按绵丝,非至数之迟缓也。发热,汗出,恶风,脉缓,四者俱见,名为太阳中风之候,不言脉浮者,凡分条之纲,皆当加入总纲脉证为断。如太阳中风,必兼总纲之太阳为病,合之曰头项痛,恶风寒,发热汗出,脉浮缓者,乃为中风证谛(恶风未有不恶寒者),宜解肌法以和之。但中风亦有不汗出者,或湿邪外裹,或荣液内虚(湿胜则外束其卫,荣虚则无液化汗),当平脉以求知源之治,津液和而汗出解矣(例详于后,大青龙之不汗出,身重乍有轻时一条,兼湿邪之例也。形作伤寒。其脉不弦紧而弱一条,中风血虚无汗之例也)。
太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。
此寒邪伤荣之脉证也(中风尚有类似证,故曰名曰中风;伤寒无类似证,故曰名为伤寒。曰之义较为稍活)。中风必先发热,伤寒必先恶寒。恶寒之证,病起即见。发热之证,阳素盛者,则发热速,阴素盛者,则发热迟,故曰:或已发热,或未发热也。恶寒为伤寒必具之候。寒伤太阳,当皮肤致密,腠理闭塞。寒束经络,当血郁气阻,身体疼痛(体痛有表有里,有寒有热,有风有湿,平脉辨之)。寒邪入胃,必气逆而呕,故曰呕逆。脉阴阳俱紧者,谓浮沉尺寸俱紧,盖外感之邪,当六脉一象(即寸口三部大小浮沉迟数同等之谓)。本条亦须并太阳总纲之内,合之为头项痛,恶寒,体痛,呕逆,脉浮紧者,乃为伤寒证谛。下凡曰伤寒者,皆此例也。
伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
此辨伤寒传经证也。传经之义,释详序例,寒热相激,其气传行;脉若静者,为里无热,府阳不盛,故不传也,胃寒则气易逆,故颇欲吐(至此为一段),胃寒欲吐者,必不传经,若内见躁烦,已征府阳之盛,脉转数急,更形化热之机,外寒与府阳争胜,斯传经之变作矣(躁烦则热邪内陷,故为传经之变,但躁烦亦有虚实,不可一例)。
伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。
传经为伤寒中之一病,其传与不传,亦以见证为断。若寒热相激而传,则必一日一经,计日不爽,故二日当阳明证见,三日当少阳证见,若二三日不如期见二阳之证,则决定不为传经病也,传变干移,不在此例。
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。
风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈瘲;若火薰之,一逆尚引日,再逆促命期。
此示寒温之辨,非以立温病之纲也。太阳病当发热与恶寒并见,发热者,谓热浮肤表,翕翕外发于皮毛之分,盖由阳邪下陷,或寒热相争,乃见真邪胜拒之象。其他燥热为病,则但有身热而发热,惟温病邪出血分,外泄于经合之间,虽不具恶寒,当亦外为发热,证象太阳之表,故曰:太阳病发热而渴不恶寒者,为温病也(寒温之辨,惟在恶寒与不恶寒之异,即温病初起,亦有微恶寒者,但脉象必不浮紧可辨)。温病有伏气时行之异,所谓太阳温病者,概时气化温而言,亦可曰外感温病(暍病有中暍与太阳中暍之分,正同此例),脉象弦急者,宜小柴胡汤加黄连、丹皮、栀子之属治之。脉象浮大者,可用白虎桂枝汤法,皆双解风热之剂也。假令初起微恶风寒,医家不明杂合轻重之治,妄以辛温发汗,论伤寒得汗应解,今汗后不解,反加灼热,故推源知为风温。因其人素有热,更伤于风,风性急而化燥,误汗劫液,遂变温邪,脉当浮弦而数,宜桂枝汤加黄芩、丹皮与之(热甚者,可用白虎汤加桂枝人参法救之)。此非温之正病也,若伏气成温,复加误汗,必致气血两燔,大热烦冤,耳聋吐衄,当平脉相体,以权救逆之治。以下演风温坏病,义分三节,一节为误汗之变,脉阴阳(指寸尺)俱浮者,汗发其阳,而气迸于外也。自汗出者,荣热迫卫,而津泄于表也;身重者,热气伤脾,多睡者,胆阳乘脑(脾伤于热,则身重不举;胆伤于热,则神昏多睡);温邪上壅于肺,则痰气逆阻,鼻息必鼾。心脾之液两伤,则舌本不灵,语言难出。外证当仍发热不解,宜人参白虎汤加生地黄救之,此气血两燔之治例也。
二节为误下之变,若医家不明荣热府实之辨,竟以为阳明内实,而峻攻之,必外热内陷,直视失溲。盖本非伏气之温,虽邪出血分,仍外连太阳(故曰太阳温病),误下则太阳气陷,而为直视;膀胱失约,而为失溲。病变当缘体而异,若其人府阳不盛,下后即温已化寒,脉转下坠而濡涩,宜人参桂枝汤(即理中加桂枝)加龙骨、牡蛎,以升气陷,而固经气之脱;若其人府阳偏盛,下后必外热内陷,阳邪迸里,脉大而滑,宜人参白虎法,化热生津,急清燥金之亢。本证与三阳合病之遗尿,由胃燥迫水道下行者,病理正同。
三节为误火之变,以古法多用针灸,若医家不辨血虚禁火,又不辨温邪之在血分,妄施火攻,欲以救直视失溲之逆,火气内入,邪无从出,热瘀肌里,必成发黄之变,此时脉当转数而按涩,关上尤甚,气热血枯,宜知母、黄芩、干地黄、茯苓之属,清其荣热。
此与湿热发黄者,病因不同。误火发黄,其逆亦有轻重,轻者但微发黄色,所以微黄者,必其人府阳不盛,体为寒中,如上举用人参桂枝加龙骨牡蛎证治之例,虽误火亦非大逆,但血虚禁火,仍不免发黄之变。若其人阳盛误火,则病变加剧,证如惊痫,四肢时作瘈瘲,其色状若火薰。瘈瘲者,筋脉之乍弛乍张,时缓时急,较挚习为甚(挚习者,微动,不如瘈瘲之甚),乃血枯风动,病连厥阴,热注于筋,故瘈瘲不宁,热陷于血,故色黄且黑,此时脉当转弦急按之细涩,弦急者风发,细涩者,血枯也,宜人参、芍药、丹皮、阿胶、防风、干地黄、黄芩之属,以救血枯风动之变。一逆尚可引日,再逆则促命期,逆者谓误治之差。凡病变脉变,皆难预拟,三部九候,稍有差池,便当消息进退,兹亦聊示法度云尔。
病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者,七日愈;发于阴者,六日愈。以阳数七,阴数六故也。
阳者,指其人府阳盛;阴者,指其人藏阴盛。六府皆有阳,而胃阳为诸阳之本。五藏皆有阴,而肾阴为诸阴之本。胃阳盛,则二阳之气,决不内陷;肾阴盛,则二阴之精,决不内竭。伤寒或已发热,或未发热,病而发热恶寒者,由于府阳之盛,发于阳经者也;病而无热恶寒者,山于藏阴之盛,发于阴经者也。但病有先发热而后恶寒者,有先恶寒而后发热者,以发热之迟速,决阴阳之盛衰,若恶寒而终不发热者(即无热恶寒,终不变热),此纯阴之证也,其热伏于内,而外寒者,不在此例(热伏脉亦伏,必沉实可辨)。本条所重,在辨阳盛阴盛,或在阳经,或在阴经。在阳经者,虽无热,恶寒,必头痛项强;在阴经者,无头痛,必恶寒踡卧。在阳经虽有脉沉之例,为经气内郁,脉必沉而仍欲外鼓,入阴经则经气内陷,脉必不能出强,多细而紧也,尚须综脉证消息为断(旧说以发于阳为中风,发于阴为伤寒,或指定阴经阳经,皆不可泥)。阴阳家言,以奇数为阳,偶数为阴,故有天一,地二,天二,地四之说。天地之气,五日一候,人身之气,七日来复。阳道太过,故病发于阳者,七日愈;**不及,故病发于阴者,六日愈。七数奇,故为阳数;六数偶,故为阴数。又经气六日行尽六经,阳有余,故越一日乃愈;阴不足,故六日经尽即愈,义亦可通。但六日、七日云者,皆指传经病而言,其不传经之证,则解期愈期(解者病解,愈者全愈)非日数所能拘矣。
太阳病,头痛,至七日以上自愈者,以行经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
此言传经病,一日太阳,二日阳明,至七日止,则六经行尽,当渐自愈者。曰头痛至七日以上自愈者,言七日六经已尽,若欲再传经,必仍从太阳始,再传太阳者,必头痛更作,不能愈也。既由太阳再传,以次必更传阳明,刺阳明以绝其再传之路,则府热泄而病解,故曰:使经不传则愈。
太阳病欲解时,从巳至未上。
六经各以经气王时而解。巳午未为太阳气王之时,故太阳病至此时而解,以人气得大气之助故也。
风家,表解而不了了者,十二日愈。
风家者,谓素易伤风之体,必其人肺气弱,腠理疏,卫阳不能外捍,常多感冒,犹淋家汗家之称也。素喜伤风,则邪气乘虚入客,气弱不足御邪,每外解而仍不了了。不了了者,谓余邪缠绵,不能全愈,必待经气再周,十二日始复其常。凡体秉有偏虚者,外内合邪,引发宿恙,愈期多延时日,皆同此例。
病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。
此据病家苦喜之情,以审寒热之外内,即以决寒热之真假,而阴阳之盛衰,病气之虚实,皆于此判。假令病人身大热,大热似为阳盛,阳盛则当不恶寒而反恶热,乃其人反欲得近衣者,此病象大热,而病情仍喜就温,虽外无振寒之候,知其人热在皮肤之表,而寒在骨髓之里,外热而内寒也。外热内寒,即假热而真寒(凡病情之真假,皆以内为主)。
此证约有数例:一为表热里寒,脉浮而迟;一为胃阳外泄,脉大而虚;一为命火不藏,脉数且硬。盖外热内寒,总为阳气不敛。浮而迟者在肺,虚在上焦;大而虚者在胃,虚在中焦;数而硬者在肾,虚在下焦。亡中上之阳者病浅,亡下焦之阳者病深。又少阴寒证,亦寒入骨髓,惟不得外有大热,虽发热必仍时厥,其外热内寒则一也。
身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。
假令病人身大寒,大寒似为阴盛,阴盛则当恶寒而喜就温,乃其人反不欲近衣者,此病象大寒,而病情反更恶热,虽外无身热之候,知其人寒在皮肤之表,而热在骨髓之里,外寒而内热也。外寒内热,即假寒而真热。此证也有数例:一为热伏于内,脉伏而实(于法宜下,用三承气汤之类);一为热陷于里,脉沉而数(于法宜清,用黄连阿胶汤之类);一为血虚,荣气内阻,脉弦急而按之涩、于法宜润,用百合地黄汤之类)。盖外寒内热,总为阳迸于里,亦有三焦之辨,脉伏而实者在胃,脉沉而数者在肾,脉弦而涩者在心(与百合证脉同),或下、或清、或润,治其源而表里之气通矣。大虚反见实候,大热反见寒象,阴阳一差,死生反掌。本论但示活法一贯之旨,其先贤辨证之心得,学者皆当博观而约取也(昔贤论证,多可参究,如戴元礼辨三阳三阴寒热,乃阴证阳证之分,曰:病在太阳,则热在皮肤之分,翕翕然,怫怫然而热,便有头疼恶寒体痛,脉必浮紧。病在阳明,则热在肌肉之分,熇熇而热,蒸蒸而热,便有头额痛,潮热自汗,脉必大而且长。病在少阳,则必热在半表半里,或往来寒热,便有头角痛胁痛,脉弦而数。病在太阴,则手足渐冷,脉息渐沉,自利腹满,呕吐不渴。病在少阴,虽发热手足自冷,脉必沉细。病在厥阴,则手足厥冷,脉弦而微,甚则唇青舌卷囊缩。又辨阴证阳证,曰:
阳证面光彩,唇红口干舌燥,能饮水浆,其人身轻易转动,常欲开目见人,目睛了了,喜语言,其声响亮,口鼻之气,能往而能来,小便赤黄,大便秘硬,手足温暖,爪甲红活;阴证面青黑,或虚阳上泛,虽赤色而不红活光彩,其人身重难以转侧.或喜向壁卧,或转卧欲寐,或闭目不欲见人,懒言少气,鼻息不利,口鼻气冷,不欲饮水,面恶寒有如刀刮,唇口或青或紫,舌色或青或紫,或白苔满滑不见红色舌底,手足自冷,爪甲青紫,色不红活,小便青白或淡黄,大便不实或泻,虽肌表有热,以手按之,则不甚热,阴甚者则冷透手也。又吴绶辨阴证似阳,阳证似阴,曰:夫阴证似阳者,乃水极似火也。盖伤寒传变,误服凉剂,攻火太速,其素本肾气虚寒,遂变阴证,冷甚于内,逼其浮阳之火发于外,其人面赤烦燥,身有微热,渴欲饮水,复不能饮,大便秘结不通,小便淡黄,或呕逆,或气促,或难言,或咽喉痛,所以状似阳证,或见面赤烦渴,大便秘结,作阳证妄投寒凉之药,下咽遂毙,切其脉沉细迟微者,急以通脉四逆汤,倍加人参、附子,以接真阳之气。设或差池,遂致阴盛阳衰,参、附亦不能救矣。此与阴盛隔[juzhuo校注:似应作格字,下同]阳例同。王太仆所谓身热脉数,按之不鼓击者,此名阴盛隔阳,非热也。又曰:夫阳证似阴,乃火热似水也。盖伤寒热甚,失于汗下,阳气亢极,郁伏于内,反见胜已之化于外,故身寒逆冷,神气昏昏,状若阴证也,大抵唇焦舌燥,能饮水,大便秘硬,小便赤涩,设有稀粪水利出者,此内有燥屎结聚,乃傍流之物,非冷利也,再审有失气极臭者是也。其脉虽沉,切之必滑而有力,或时燥热,不欲衣被、或扬手掷足,或谵语有力,此阳证也,轻者白虎,重者承气。盖此与阳盛拒阴亦同,王太仆所谓病人身寒厥冷,其脉滑散,按之鼓击于指下者,此名阳盛拒阴,非寒也。
又《外台秘要》云;阴盛发躁,名曰阴躁,欲坐井中,宜以热药治。东垣亦云,或因吐、因呕,因嗽而发躁,蒸蒸身热,如坐甑中,欲得去衣,居寒处,或饮寒水、则便如故,振寒复至,气短促速,胸中满闷欲绝,甚则口开目瞪,声闻于外,而泪涕涎痰大作,其发躁须臾而已如前,六脉细弦而涩,按之而虚,此大寒证也,以上皆可资辨证之助,但不免间有语病,略为更易数字,学者以意会之可耳)。
太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。